地黄通便汤治疗脑卒中后遗症期肝肾亏虚型便秘的临床观察

赵锦弘，文 雅，荐 明

(1.山西中医药大学，山西 太原030024；2.山西省中西医结合医院，山西 太原030013)

脑卒中是中老年人常见的脑血管疾病，随着生活饮食结构的改变及不良生活习惯的影响，其发病率不断升高，发病年龄也逐渐年轻化。便秘是脑卒中患者常见的并发症之一，不仅影响患者生活质量，还可导致脑卒中的再次发作，因此缓解便秘与脑卒中的预后密切相关。地黄通便汤是山西省中西医结合医院治疗脑卒中后便秘的经验方，临床疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年6月于山西省中西医结合医院神经内二科门诊及住院就诊的84例脑卒中后遗症期肝肾亏虚型便秘患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组42例。对照组男26例，女16例；年龄49～84岁，平均(68.5±8.9)岁；病程6～35个月，平均(14.6±5.9)个月。观察组男24例，女18例；年龄52～86岁，平均(67.3±9.4)岁；病程6～35个月，平均(13.7±6.4)个月。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

(1)中医诊断标准 参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》中风、便秘的诊断标准[1]。脑卒中后肝肾亏虚型便秘的辨证标准：大便干结，排出困难，形体消瘦，半身不遂，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细涩。

(2)西医诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中脑梗死及脑出血的诊断标准，并经头颅CT或MRI检查确诊为脑卒中[2]。参照《功能性便秘的罗马Ⅲ标准》[3]，排除肠道及全身器质性因素、药物及其他原因导致的便秘，并符合以下标准：①至少25%的时间排便感到费力。②至少25%的时间排便为块状便或硬便(参照Bristol粪便量表Ⅰ～Ⅱ型)。③至少25%的时间排便有不尽感。④至少25%的时间排便有肛门直肠梗阻或阻塞感。⑤至少25%的时间排便需要手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)。⑥每周自发性排便少于3次。符合以上2个或2个以上症状即可确诊为便秘。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准，病期属脑卒中后遗症期；1周内未使用其他通便药物；脑卒中后各项生命体征平稳；患者同意本研究方案，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 短暂性脑缺血发作者；伴有消化道器质性病变者；不明原因腹痛者；便秘型肠易激综合征(IBS)者；合并严重原发性疾病者。

2 治疗方法

两组患者均给予卒中单元模式综合治疗，包括药物降压、降糖等对症治疗，二级预防治疗如肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育[4]。

2.1 对照组 在卒中单元模式综合治疗基础上给予乳果糖口服溶液(Abbott Biologicals B.V.，注册证号H20171057)口服，每次10 m L，每日3次，疗程为4周。

2.2 观察组 在卒中单元模式综合治疗基础上予地黄通便汤口服，处方：熟地黄、肉苁蓉片、麦冬、山药、枳壳各15 g，黄芪、火麻仁各20 g，山萸肉12 g，当归10 g，怀牛膝9 g，桃仁、甘草片各6 g。每日1剂，水煎取汁300 m L，150 m L/袋，早晚各1袋，疗程为4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①便秘症状评分。具体评分标准见表1。②便秘患者生活质量自评量表评分(PAC-QOL)。对生理、社会心理、担忧程度、满意度4个维度共28项进行评分，对近两周内每项程度轻重及频率高低分为5级，分别计0、1、2、3、4分。③临床疗效。治愈：大便正常，或恢复至病前水平，其他症状全部消失，疗效指数≥95%；显效：便秘明显改善，排便间隔时间及便质接近正常，或大便稍干而排便间隔72 h以内，其他症状大部分消失，70%≤疗效指数＜95%；有效：排便间隔时间缩短1 d，或便质干结改善，其他症状均有好转，30%≤疗效指数＜70%；无效：便秘及其他症状均无改善，疗效指数＜30%。疗效指数＝(治疗前总积分－治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。总有效率＝(治愈＋显效＋有效)例数/总例数×100%。④复发率。在治疗结束后1个月及3个月时随访，根据复发指数评价患者的复发情况。复发指数＝(随访时便秘症状评分－治疗结束时便秘症状评分)/治疗结束时便秘症状评分×100%。复发：复发指数≥30%；无复发：复发指数＜30%。

表1 便秘各项症状评分标准

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)便秘各项症状评分比较 治疗前，两组便秘各项症状评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组便秘各项症状评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中后遗症期肝肾亏虚型便秘患者治疗前后便秘各项症状评分比较(分,±s)

表2 两组脑卒中后遗症期肝肾亏虚型便秘患者治疗前后便秘各项症状评分比较(分,±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 粪便性状 排便频率 排便时间 排便困难程度 腹胀程度观察组 42 治疗前 2.54±0.36 2.86±0.28 2.62±0.29 2.76±0.24 2.35±0.36治疗后 0.89±0.13△▲ 0.56±0.18△▲ 0.65±0.09△▲ 0.53±0.11△▲ 0.61±0.12△▲对照组 42 治疗前 2.58±0.29 2.89±0.31 2.59±0.33 2.68±0.37 2.41±0.27治疗后 1.02±0.14△ 1.28±0.27△ 0.78±0.16△ 0.95±0.12△ 1.34±0.15△

(2)PAC-QOL评分比较 治疗前，两组PAC-QOL评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组PAC-QOL评分较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组脑卒中后遗症期肝肾亏虚型便秘患者治疗前后生活质量自评量表评分比较(分,±s)

表3 两组脑卒中后遗症期肝肾亏虚型便秘患者治疗前后生活质量自评量表评分比较(分,±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 42 67.98±7.61 33.42±5.15△▲对照组 42 69.34±6.55 41.64±4.97△

(3)临床疗效比较 观察组总有效率为90.5%(38/42)，高于对照组的83.3%(35/42)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组脑卒中后遗症期肝肾亏虚型便秘患者临床疗效比较(例)

(4)复发率比较 观察组停药1个月和3个月时便秘复发率均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组脑卒中后遗症期肝肾亏虚型便秘患者停药后便秘复发率比较[例(%)]

4 讨论

便秘是脑卒中后常见的并发症之一，严重影响脑卒中患者的生活质量与疾病预后。脑卒中后患者肠神经系统受损，肠道动力改变，肠道内神经递质异常，平滑肌功能紊乱[5]，加之日常活动与进食减少，心理焦虑、抑郁等因素，均易导致便秘发生。脑卒中后便秘多属慢传输型便秘，是结肠传导功能减弱的顽固性便秘。

对于脑卒中后便秘，中医古籍中有记载，明·秦景明《症因脉治·大便秘结论》曰：“久病伤阴，阴血亏损，高年阴耗，血燥津竭，则大便干而秘结。”中医认为脑卒中后便秘的病机为肝肾亏虚，气血衰少为本，风、火、痰、瘀等病理因素为标，病久正虚邪盛，肝肾精血不足，肠络失养，致大便干结[6]。血为气之母，血瘀气滞，进而气血亏虚，更致腑气不通，故而发为习惯性便秘。孙德润《医学汇海·大便闭》曰：“凡遇老人秘结，不可用猛剂，以伐其本。宜内服滋润之药。”地黄通便汤乃地黄饮子化裁而成，可补益肝肾，益气养血，加理气活血药使补而不滞，推动胃肠蠕动，促进排便。方中重用熟地黄、山萸肉滋补肾阴，肉苁蓉润肠通便、温补肾阳，三味共为君药。黄芪补益元气，意在气旺则腑气得通；当归养血润肠，以利排便，共为臣药。麦冬滋养肺肾，金水相生，山药滋益脾肾，怀牛膝益肝肾、强腰膝、健筋骨、活血，桃仁活血通络、润肠通便，火麻仁润肠通便，配合枳壳宽肠下气，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方以补阴为主，补阳为运，标本兼治，补而不滞，滋而不腻，下而不伐，对脑卒中后遗症期肝肾亏虚型便秘的治疗有较好的疗效。

乳果糖是人工合成的双糖，在小肠被细菌分解为不易吸收的小分子有机物，其渗透作用使水分保留在肠道粪便内不致干结，并增大粪便体积，刺激肠道蠕动，从而起到缓泻作用。但在其分解过程中会产生二氧化碳和水等物质，容易引起腹胀，还可导致肠道中高渗性物质逐渐减少，疗效随服用时间延长而降低，故不适合长期服用。而脑卒中患者久病体虚，腑气不通，便秘频发且持续时间相对较长[7]，长期使用西药泻剂易致“竭其津液，致秘结更甚”[8]，故不宜长期服用。地黄通便汤采用中医辨证论治法，标本兼治，不良反应少，患者易于接受，临床效果显著。

本研究结果表明，地黄通便汤及乳果糖口服溶液对脑卒中后遗症期肝肾亏虚型便秘均有良好的疗效，但地黄通便汤治疗便秘的长期疗效优于乳果糖，且疗效显著，值得临床推广应用。此外，建立合理的饮食结构、排便习惯及生活起居规律，每日摄入定量的膳食纤维食物及充足的饮水量，以及每日适度锻炼对改善便秘症状也大有裨益。