胃癌根治术后继发急性小肠扭转临床分析

刘刚　吴晓阳

摘要：目的  探讨胃癌手术后继发急性小肠扭转的病因及诊治原则。方法  回顾性分析2011年4月～2020年4月我院收治的7例胃癌根治术后继发急性小肠扭转患者的临床资料，分析其手术方法及临床结局。结果  5例为全胃切除术，2例为远端胃部分切除术（Billroth-Ⅱ），入院诊断均考虑小肠扭转，均行手术治疗并证实为肠扭转，其中6例患者康复出院，术后随访至今均无复发，1例患者术后24 h因感染性休克死亡。结论  胃癌术后继发急性小肠扭转病情发展迅速，早期诊断和及时手术是治疗的关键。

关键词：胃癌根治术;小肠扭转;感染性休克s

中图分类号：R619.9                                文献标识码：B                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.064

文章编号：1006-1959（2020）18-0188-03

Clinical Analysis of Acute Small Bowel Volvulus after Radical Gastric Cancer

LIU Gang，WU Xiao-yang

（Gastrointestinal Surgery Department，Kunshan First People's Hospital，Jiangsu University，Kunshan 215300，Jiangsu，China）

Abstract：Objective  To investigate the etiology and principles of diagnosis and treatment of acute small bowel volvulus after gastric cancer surgery. Methods  A retrospective analysis of the clinical data of 7 patients with acute small bowel volvulus after radical resection of gastric cancer admitted to our hospital from April 2011 to April 2020， and analyzed their surgical methods and clinical outcomes.Results  5 cases underwent total gastrectomy and 2 under partial distal gastrectomy （Billroth-Ⅱ）. Small intestinal volvulus was considered in the diagnosis of admission. All patients were treated with surgical treatment and proved to be intestinal volvulus. 6 patients recovered and were discharged after surgery. There had been no recurrence since follow-up， and 1 patient died of septic shock 24 h after operation.Conclusion  The acute small bowel volvulus secondary to gastric cancer develops rapidly. Early diagnosis and timely surgery were the key to treatment.

Key words：Radical gastric cancer;Small bowel volvulus;Septic shock

胃癌（gastric cancer）患者術后继发急性小肠扭转在临床上并不多见，但急性肠扭转是一种严重的急腹症，可在短时间内发生肠坏死及中毒性休克，死亡率较高，正确的诊断和治疗显得尤为重要，我院从2011年4月～2020年4月共收治胃癌术后继发急性肠扭转7例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  收集昆山市第一人民医院2011年4月～2020年4月收治的胃癌术后继发急性肠扭转患者7例，其中男6例，女1例，年龄60～74岁，平均年龄64岁。均有胃癌根治术史，其中行根治性全胃切除术5例，行根治性远端部分胃切除Billroth-Ⅱ吻合术2例，发病距胃癌手术时间3 d～3年。7例均行手术治疗。

1.2临床表现  7例患者就诊时均为消瘦体型，以腹痛腹胀为主要症状，表现为持续性剧烈疼痛，阵发性加重。伴恶心呕吐6例，1例为咖啡色内容物。7例肛门停止排便排气，并有不同程度的不对称的隆起，伴有局部或全腹压痛，腹部移动性浊音均为阳性。肠鸣音亢进或活跃为5例，肠鸣音减弱2例。腹腔诊断性穿刺7例，其中3例为淡血性液体，4例为淡黄色液体。其中7例患者入院后均行螺旋CT检查，均出现“漩涡”征及腹腔不同量的积液，见图1。

1.3治疗方法  7例患者一经诊断均于入院后立即完善术前准备，24 h内行急诊手术治疗，其中行小肠切除一期吻合术2例，行肠扭转复位+腹内疝关闭术3例，行肠粘连松解术2例。小肠切除患者中1例系Billroth-Ⅱ胃癌术后，为纤维束带形成的内疝，予以纤维束带切除、部分小肠切除术;另1例为全胃切除术后，因肠系膜裂孔未关闭形成内疝，大部分小肠穿入疝环并导致大面积的小肠坏死，并行小肠次全切除术。行肠扭转复位+腹内疝关闭术3例患者中，1例为全胃切除术后肠系膜裂孔未关闭形成腹内疝，小肠穿入疝环并形成肠扭转;2例为术后吻合口与横结肠之间的间隙形成腹内疝，小肠穿入疝环，分别为全胃切除术后和Billroth-Ⅱ术后各1例。行肠粘连松解术2例患者，均为全胃切除术后肠粘连形成导致的疝环，从而导致的肠扭转。

2结果

7例患者手术时间80～150 min，平均手术时间110 min，术中失血量70.5 ml，均无输血。6例患者术后恢复良好，无切口感染、腹腔感染等相关并发症，并随访至今未见急性肠扭转复发;1患者例术后并发感染性休克，小肠大部分坏死，家属放弃进一步抢救最终死亡。

3讨论

3.1病因和诱因  急性小肠扭转的发生主要有以下因素：①解剖学因素：胃癌术后随着消化道重建，使得肠管系膜之间解剖位置发生了变化，形成了间隙，肠管一旦进入此间隙中则会发生嵌顿、系膜扭转，导致肠管绞窄、坏死[1]，本组病例中有1例因Billroth-Ⅱ式结肠前吻合，吻合口后方形成了一个潜在的间隙，部分小肠疝入其中形成肠扭转，甚至肠绞窄坏死;2例全胃切除术后未缝闭输入袢与输出袢系膜间隙，导致部分小肠疝入并形成扭转，而Billroth-Ⅰ式手术接近正常解剖生理状态，鲜有发生此类小肠扭转;②病理因素：胃癌术后粘连纤维束带形成，部分小肠进入束带形成的间隙中导致腹内疝形成，本组病例中有3例胃癌患者术后形成粘连性纤维束带，导致小肠扭转;③动力因素：胃肠功能紊乱或肠蠕动亢进时，输出袢小肠更容易进入腹腔间隙形成肠扭转;④营养不良：患者术后得不到足够的营养支持，导致营养不良，胃肠功能直接受损，容易引发肠扭转的形成[2]，本組患者7例均为营养不良;⑤饮食因素：饮食习惯的突然改变，如禁食后突然暴饮暴食，或进食大量不易消化食物，导致肠蠕动亢进、异常旋转，本组病例中所有患者均有不同程度的暴饮暴食，从而诱发了肠扭转;另外餐后剧烈活动也是肠扭转常见诱因。

3.2诊断问题  胃癌术后肠扭转病情发展快，死亡率高，及时正确的诊断具有非常重要的临床意义，对于诊断要点总结如下：①首先要详细询问病史，询问既往胃癌的分期及具体的手术方式，以及相关的其它的治疗经过，询问是否有暴饮暴食，饱餐后的剧烈活动，以及近期是否有腹胀和便秘史等;②具有腹痛、腹胀、恶心、呕吐以及肛门停止排便排气等一般肠梗阻的共同特点，但腹痛尤为明显，表现为突发的十分剧烈的上腹或脐周疼痛，多有阵发性的加重，常以胸膝位或蜷曲位，早期时往往症状和体征程度不一致，往往让人印象深刻，另多有频繁呕吐，但呕吐量少;③呕吐物或肛门排泄物为血性，多提示肠绞窄可能;④腹部不对称性的局部隆起，多提示肠扭转或肠绞窄可能;⑤诊断性腹穿有血性液体或乳糜样液体;⑥腹部X线可见孤立胀大的肠袢或阶梯状的气液平，但不是诊断小肠扭转的主要依据，为此在怀疑小肠扭转时CT往往不可或缺[3]，螺旋CT可明确梗阻的原因、部位及血供的情况，更具优越性，可以发现“漩涡征”特征性表现，为肠系膜血管及肠管紧紧围绕某一中轴盘绕聚集而成，分为系膜血管“漩涡征”和肠管“漩涡征”，是诊断肠扭转重要依据，且系膜血管“漩涡征”对于肠扭转更有诊断价值[4]。但本研究认为这些特征虽可有助诊断，但不具特异性，全胃切除术后，随着Roux-en-Y式吻合，本身会引起类似小肠旋转不良征，如加之CT证实相应肠管存在梗阻，则诊断价值更大，“漩涡征”并非肠扭转特异性征象，不伴有肠扭转的单纯肠粘连性肠梗阻等肠管与肠系膜其它疾病也可能显示为“漩涡征”[5]。

3.3治疗问题  小肠扭转病情急，进展快，很快会发生肠坏死，继而引起感染性休克，一经诊断应尽早手术。手术切口可考虑原切口或另选切口，原切口下方腹腔粘连多为严重，尤其是肠粘连，进腹时一定要仔细辨认，避免损伤肠管，必要时关腹前需再次探查，也可另选切口，如经腹直肌探查切口，可减少肠管损伤，或者在原切口基础上适当延长，从新切口处先进腹。切口不宜过短，此时肠管多严重扩张，切口过短难于暴露，影响探查及下一步扭转复位。入腹后，首先应判断肠管的生机，如探查肠管尚未坏死，或不能确定是否坏死，应立即将扭转复位，恢复血供。复位肠管时应轻柔而稳妥，可插入右手顺系膜触摸系膜根部，了解扭转的方向及程度，轻柔地将扭转的小肠按扭转的反方向旋转复位。复位后注意观察肠管活力，必要时温盐水纱布湿敷，予0.5%普鲁卡因封闭肠系膜根部，观察小肠至少30 min，如小肠已明显坏死，为避免大量毒素释放入血，不宜先将扭转复位，应首先结扎坏死肠管对应的系膜血管，将坏死肠管两端夹闭后切除。然后将扭转复位，观察肠管切端血运良好，再行肠管吻合，必要时可再追加切除。但为避免导致短肠综合征的发生，术中要注意尽可能保留小肠，尤其是回盲部坏死的肠管。当肠道切除不可避免时，应将切除的肠段在最小范围，切除的肠段宜采用端端吻合，以最大限度保留功能性肠段[6]。肠管处理完毕后，为避免再次出现扭转，应去除病因，如关闭肠系膜间隙，松解粘连纤维带，或肠管固定。本组患者中7例一经诊断肠扭转后，立即手术，探查肠管5例未见坏死，术中立即复位，复位后肠管活力良好，未行肠管切除，2例关闭肠系膜间隙，3例松解粘连纤维带，6例术后恢复良好，无一例复发，1例因术前因未能及时就诊，导致入院时即出现感染性休克，虽积极手术，但仍然效果不佳，最终家属放弃进一步抢救而死亡。

综上所述，对于胃癌术后继发小肠扭转的诊治需要做到以下几点：①详细询问病史，尤其是手术史，进行仔细全面的体格检查;②全程动态观察患者的病情变化，包括多次复查血常规、腹部平片或CT、腹穿、必要时行腹部CT肠系膜上动脉检查;③一经诊断，应及时早期行手术干预;④手术切口可选择避开原切口，可以做到快速进腹，同时避免副损伤;⑤术中准确判断肠管生机，如无明显肠坏死，应立即将肠管复位，恢复血供。

参考文献：

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[3]Li X，Zhang J，Li B，et al.Diagnosis，treatment and prognosis of small bowel volvulus in adults：A monocentric summary of a rare small intestinal obstruction[J].Plos One，2017，12（4）：e0175866.

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[6]刘志华，黄南祺，李超，等.短肠综合征的手术治疗进展[J].中华消化外科杂志，2014（13）：157-160.

收稿日期：2020-05-19;修回日期：2020-05-29

编辑/钱洪飞