急性脑梗死患者血栓弹力图与凝血试验相关性分析

张涛,陈少莲,马晓桂,冯红梅

(广东药科大学附属第一医院检验科,广东 广州 510080)

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是临床常见急重症疾病，其发病涉及血管壁及血流动力学等多种因素。研究发现ACI患者凝血功能会出现异常[1]，因此准确监测患者的凝血功能对于该病的治疗、预后有着重要意义[2]。临床上用于评价凝血功能的常用方法常规凝血试验是通过对凝血过程某一阶段的检测来评估患者凝血功能状况[3]。血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)是通过模拟由凝血启动到纤维蛋白形成、纤维蛋白交联和血块形成的全过程来进行凝血检测。本文将通过分析两种检测手段各参数的相关性，进一步比较评价两者在判断ACI患者凝血状态时的价值。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 样本筛选 广东药科大学附属第一医院2018年1月至2019年12月神经内科病房首次住院ACI患者60例，其中男42例，女18例，年龄在48～81岁，平均年龄(60.3±12.2)岁。

1.1.2 入选标准 均为首次发病;发病时间在48 h内入院;临床诊断符合ACI诊断标准且均经过头颅CT或MRI确诊。

1.1.3 剔除标准 临床检查资料不齐全；严重血液病者；严重呼吸与循环系统疾病者；明确肝肾功能损害者；严重感染、肿瘤、免疫系统疾病者。

1.1.4 试剂与仪器 由法国STAGO公司提供全自动血凝分析仪STA-R及其配套试剂。由重庆鼎润公司提供血栓弹力图分析仪DRNX-Ⅲ及其配套试剂。

1.2 方法

1.2.1 凝血试验检测 安静环境下取患者静脉全血2 mL，置入含109 mmoL/L枸橼酸钠溶液0.2 mL的抗凝管中抗凝，3 000 r/min离心10 min，离心后得到血浆，通过Stago公司提供的全自动血凝分析仪STA-R检测常规凝血项目:活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)、血浆凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(DD) 。

1.2.2 血栓弹力图(TEG)检测 安静环境下取患者静脉全血2 mL，同样置入含109 mmoL/L枸橼酸钠溶液0.2 mL的抗凝管中抗凝，静置等待15 min后检测。用重庆鼎润公司提供的血栓弹力图仪按照标准操作程序对样品进行检测，经电脑实时收集记录和分析软件处理，描绘出TEG图像和得出测定值。上述全部血样检测在2 h内完成，不超过4 h。

2 结果

2.1 TEG与常规凝血试验各参数统计描述

血细胞凝集块形成速率(α角)、APTT、TT在正常范围内；血凝块最大强度(MA)、FIB、DD较参考范围有升高，DD值明显升高；凝血因子反应时间(R)、血细胞凝集块形成时间(K)、PT较参考范围有降低。见表1。

表1 TEG与常规凝血项目各参数结果Table 1 Results of TEG and regular coagulation tests

2.2 相关性分析

将测得的TEG指标与常规凝血参数经相关分析可知：①TEG指标中R值与APTT、PT呈正相关(r=0.399、r=0.788)；K值与PT呈正相关，与FIB呈负相关(r=0.756，r=-0.358)；α角与PT呈负相关，与FIB呈正相关(r=-0.813，r=0.327)；MA值与FIB呈正相关(r=0.801)，其中PT与R、α角，FIB与MA呈较强相关性；②其余参数间无相关性(|r|<0.3或P>0.05)，见表2。

表2 TEG各参数与常规凝血试验相关系数结果比较

2.3 TEG参数与常规凝血试验参数评估血液高凝状态的敏感性比较

用χ2检验比较R与APTT对评估血液高凝状态时的敏感性，以R值<5 min，APTT<28 s为提示血液高凝状态的阳性标准，结果R值检出血液高凝状态阳性率为63%，APTT检出血液高凝状态阳性率<5%，两者差异有统计学意义(P<0.01)。

以K值<1 min，FIB>4 g/L为提示高凝血状态的阳性标准，结果FIB阳性检出率为8.3%，K阳性检出率为25%，两者差异有统计学意义(P<0.01)。在FIB>4 g/L的5份标本中，K值同时表现出增大的有1份，即K检测出纤维蛋白原升高敏感度为20%。另外FIB<4 g/L的55份标本中，14份表现出K值增大。

3 讨论

凝血功能检测中PT、APTT、TT、FIB 和 DD是其中重要的指标。PT、APTT 指标反映内外源凝血途径。TT代表血浆中纤维蛋白原变为纤维蛋白所需的时间。FIB反映的是共同凝血途径中纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需的原材料，同时促进血小板聚集性增高[4]导致全血黏度增高。DD则是反映纤维蛋白溶解的指标，可以随发病程度而愈发增多。TEG主要参数：R值体现对参加凝血启动过程的凝血因子活性的综合评价；K值与α角反映了血凝块形成的速率；MA值表示形成血凝块的强度及稳定性，主要衡量血小板功能与数量的情况[5]。

本研究结果显示，ACI患者的FIB、DD升高提示纤维蛋白原增多同时纤溶亢进，且K降低同时MA升高，代表血小板数量或者功能以及纤维蛋白原功能得到增强，共同促使血凝块生成速率加快，表明在疾病发生时患者凝血功能异常。在高凝血状态下，配对卡方检验P<0.05，R值阳性检出率明显高于APTT，提示R值对于评估血液高凝状态的敏感性较高，这可能是由于一方面常规凝血试验离心后所得到的血浆，排除了发生凝血时可提供凝血因子需要的磷脂表面载体(血小板、白细胞)[6]，而凝血过程是各种因素相互作用的结果，这些因素除了正常凝血所必需的凝血因子外，还包括细胞的组织因子、红细胞、白细胞、血小板等,因此不能正确反映体内凝血状态变化。而另一方面APTT、PT仅是凝血级联反应的一部分，并非凝血变化的全貌。结合同样反映纤维蛋白原指标的FIB和K在配对卡方检验结果中，K值的阳性检出率远大于FIB，且K检测出纤维蛋白原升高敏感度达20%，表明TEG检测中的K值在检测凝血敏感性上高于常规凝血FIB试验。对比起传统凝血指标FIB只能反映血浆纤维蛋白原水平或数量，而不能评估其结构及功能状态是否正常，TEG在此方面显著优于传统凝血指标。可见，常规的凝血试验多是属于体内凝血反应中孤立的终点监测，而在临床实际应用中，较难评估出真正血凝块形成的速度、终血凝块强度及纤溶的程度，需要类似TEG的相关凝血实验辅助检测ACI患者凝血状况。而通过对TEG和常规凝血试验各参数间进行相关性分析后发现：①TEG中凝血反应时间R值与APTT、PT存在明显正相关，表明在ACI患者中R值对内源性凝血途径以及外源性凝血途径的凝血因子均能准确反映。②K值与α角均与PT、FIB存在相关性，表明凝血因子与纤维蛋白原含量能影响ACI患者体内血凝块形成的速率。③MA值与FIB呈明显正相关，提示MA与纤维蛋白原含量有较大的相关性，因为MA值是最终的血块由特异性受体 GPⅡb-Ⅲa与纤维蛋白原通过血小板结合后共同作用的指标,其中纤维蛋白原和血小板的作用分别约占2 0 % 和 8 0 %，因此FIB的改变也会引起MA的变化[7]。

因此，TEG作为基于体外全血标本黏弹性变化的检测，能够提供凝血功能的动态过程曲线图，包括记录了初始血凝块形成和稳定度以及强度的变化、血小板活化、纤维蛋白形成、纤溶过程等，能独立完整地反映疾病的血液凝血功能状态[8-9]。

综上所述，TEG和常规凝血试验均可用于ACI患者的凝血功能检测，两者特定参数间具有显著的相关性，且TEG在评价ACI患者中血液高凝状态敏感性显著高于常规凝血指标。本文只是针对ACI患者常规凝血指标和TEG的实验室数据的相关性分析，尚不能得出两者中谁是监测患者凝血状态最佳指标，两种方法无法相互替代。因此，TEG与常规凝血试验结合使用有利于临床医生迅速了解患者的凝血状况，便于预防和减少异常出血或因高凝状态引起的并发症。