比熊犬髌骨脱位的诊断及滑车沟置换手术

王小兵， 嵇辛勤 ， 肖 芳， 廖 政

(贵州大学动物科学学院，贵州 贵阳 550025)

髌骨又称膝盖骨，是大腿股四头肌下方的1块骨头，位于膝关节头侧，股骨远端前侧，呈倒三角扁平形。髌骨的外侧粗糙，内侧光滑，与股骨远端滑车沟相结合，是膝关节的组成部分。犬髌骨脱位是先天或后天因素造成滑车沟变浅，或者在外力作用下导致髌骨脱离滑车沟以外，导致犬出现悬肢、跛行、三条腿走路等临床症状。此病多发于犬(特别是小型犬)，偶见于大型犬，猫少见。根据髌骨脱位方向分为内方脱位、外方脱位、上方脱位、下方脱位，其中以内外方脱位常见。轻度脱位髌骨可复位到滑车沟内；严重脱位不易复位，造成后肢滑车沟软骨磨损，引起疼痛、瘫痪等。通常先天性遗传导致的髌骨脱位只占7.2%，绝大多数原因是后天性饲养管理不当所致。对于髌骨脱位的治疗主要通过临床检查确诊脱位的等级，再根据等级的不同选择治疗方案。临床上髌骨脱位主要分为4个等级，对于小型犬1、2级脱位可通过保守治疗，3级以上脱位则需要手术治疗；对于大型犬因为运动量和身体负重等原因，在2级以上脱位就需要手术治疗。选择治疗和手术方案时需根据实际的病例情况优化治疗方案，从而提高治愈率，降低复发率和并发症。现将1例比熊犬髌骨内方脱位的诊断和治疗方法介绍如下，供临床参考。

1 病例情况

比熊犬，1岁，体重3.5 kg，雄性，2020年3月3日就诊。主诉：近2个月发现该犬走路异常，总是跳跃或抬起右后肢行走，抱起时发出疼痛叫声，一段时间后又恢复正常，反复发生，购买钙片和关节炎片口服1个月未见好转，精神、食欲良好。

2 临床检查

2.1 临床症状体温38 ℃，脉搏156次/min，呼吸频率28次/min；触诊犬右边后肢有疼痛感，向内侧推动髌骨时能迅速脱出滑车沟，且触诊滑车沟略浅；视诊犬行走姿势有抬高右后肢情况。

2.2 一般检查

2.2.1 视诊根据视诊患犬跛行程度、步态、畸形程度进行评分，视诊评分值越高表示病情越严重。评分标准见表1。

表1 视诊评分标准

2.2.2 触诊触诊髌骨异常状况，屈伸双肢关节观察各关节有无异常和髌骨移位情况，是否可复位，分别观察在伸展和屈曲状态下各关节的状况和触诊膝关节髌骨在这2种状态下的解剖位置是否发生改变。根据这些临床表现进行评分，若十字韧带检查结果为阳性则触诊评分值再加1分，触诊评分值越高表示病情越严重。评分标准见表2。

表2 触诊评分标准

经检查：病犬视诊评分为3分，触诊评分为3分，十字韧带检查为阴性，提示髌骨2级脱位。

2.3 影像学检查用舒泰50镇静后进行X射线检查。步骤：(1)一位助手将患犬抱起，使其仰卧坐立于拍摄台上，另一位助手双手向后拉直患犬双后肢并双手轻微内旋，拍摄犬股骨的正位X光片(见图1)。(2)将患犬侧卧保定，患肢侧朝下，屈曲患肢关节，使患肢踝关节处胫骨与根骨尽量呈90°角， 拍摄侧卧位X光片(见图2)。(3)助手将患犬仰卧保定，一手屈曲后肢，使患犬呈跪姿，拍摄双后肢膝关节X光片(见图3)，可判断髌骨的内、外脱位情况和双侧滑车沟的深浅、病变情况以及滑车嵴的形状。根据影像学检查结果提示患犬右后肢髌骨内方脱位。

图1 正位X光片及正面模板尺寸 图2 侧卧位X光片及侧位面模板尺寸 图3 跪姿X光片

3 诊断

通过对患犬的临床症状、临床检查结果，确诊为犬髌骨内方2级脱位。

4 治疗

根据该犬的病情及与犬主沟通，决定采取滑车沟置换手术。

4.1 术前准备术前禁食12 h，禁水6 h，对患犬右后肢剃毛、备皮、消毒。依次用生理盐水、新洁尔灭、碘伏、75%酒精清洗消毒术部。常规手术器械和骨科专用器械高压灭菌后备用。对患肢用置换体模板在正位和侧卧位的X光片上进行尺寸测量。术者外科手术常规洗手并消毒，依次穿戴手术衣、手术帽、口罩等。首先进行麻醉前给药，静脉注射头孢唑林钠50 mg/kg；皮下注射美洛昔康0.1 mg/kg，止血敏60 mg/kg，阿托品0.05 mg/kg。15 min后再次静脉注射丙泊酚4 mg/kg镇静，插入气管插管连接氧气混合异氟烷麻醉机。术中常规输液，心电监护。

4.2 手术过程手术选择膝关节外侧通路进入，手术切口起于股骨滑车沟近端靠上1～2 cm距离滑车嵴外侧1 cm依次切开皮肤，分离皮下筋膜，找到鹅足腱并切断，再切开外侧关节囊及髌骨外侧横向韧带，完全暴露滑车沟，此时很方便就能找到附着在股骨外侧的趾长伸肌腱(见图4)。用手术刀片在趾长伸肌腱上方刻线确定切除位置形成额面，在膝关节腔室内找到前十字韧带，选择合适锯片从前十字韧带上方股骨远端向近端开始沿着刻线缓慢切除，切除时用0.9%生理盐水物理降温(见图5)。完全切除滑车沟后用骨锉磨平切除后形成的额面，磨平额面后用测量假体放在额面合适位置并用刀片刻线做好标记 ，同时检测此合适位置的上下位置和左右位置，暂时闭合膝关节腔做屈伸运动，找到最佳放置位置，在最佳位置上放置基板，将基板安放到平整的滑车沟切除面上，用准备好的无菌注射器针头在3角暂时固定基板 (见图6)。固定好基板后用准备好的转头配合电转，再配合加压导转打孔，打孔完成后再用测深尺测量转孔长度，选择合适皮质螺钉，再用配套螺丝刀拧入螺钉(见图7)。同法依次开孔其他螺钉孔并拧入相应长度的皮质螺钉，基板固定好后安装配套滑车沟假体，再复位髌骨并屈曲膝关节检查髌骨是否完全嵌入假体滑车沟内并屈曲和伸展膝关节，测试有无摩擦或卡顿，待髌骨复位测试检查完成无任何异常后，再次固定滑车沟假体，用纱布块包裹螺丝刀柄，横向放在假体上，由上往下或由下往上用氟龙锤轻轻敲击，使假体植入物稳固牢靠。最后确认植入完成后用甲硝唑氯化钠注射液清洗手术创，依次由内向外缝合关节囊、肌肉、连接鹅足腱、皮下组织、外部皮肤，直到最后关闭整个手术通路。在缝合的时候均使用PVD可吸收缝合线，第1层缝合关节囊采用连续缝合(注意力度不能过大)，第2层连续缝合筋膜，第3层连续缝合皮下组织，最外层皮肤外做间断结节缝合。手术全部完成后拍摄患肢正位和侧位X光片(见图8、图9)，确认手术完成情况。

图4 趾长伸肌腱附着点

图5 切除滑车沟

图6 用灭菌注射器针头固定基板

图7 拧入基板螺钉

图8 滑车沟置换后侧卧位X光片

图9 滑车沟置换后正位X光片

4.3 术后治疗及护理手术完成后7 天内每天对患犬做患肢的正位和侧卧位X光检查，从而获得患肢在屈曲和伸展状态下置换假体和螺钉的稳定性。在术后的48 h内主要进行疼痛管理，皮下注射美洛昔康0.1 mg/kg，每天1次；皮下注射氟尼辛葡甲胺0.2 mL/kg，每天2次；口服维他昔布2 mg/kg，每天1次，连用7 天。静脉注射头孢曲松钠50 mg/kg，每天2次，连用7天，抗菌消炎。术后3～7天做恢复性训练，屈曲和伸展患肢，并用腰腹带托举腰部让犬下地活动。术后14天内用红外线理疗仪进行理疗。术后30天内限制运动，60天内限制剧烈运动。90天后恢复良好，行走正常。

5 讨论

5.1髌骨滑车沟置换假体是由基板(底座)和滑车假体两部分组成(见图10)。基板采用4级钛并打孔。板孔可促进骨间质向孔内生长，使得基板更加牢固，基板表面涂以辉光放电阳极氧化膜并掺入磷酸钙。滑车假体则是5级钛(Ti6Al4V)制成，其上表面形如滑车沟的解剖形状，经过高度抛光并用无定形的类金刚石镀膜(DLC)处理，以降低滑车沟的摩擦系数和提高耐磨性能。在基板上带有3个与滑车沟假体腹侧上的圆柱形支脚相匹配的较大圆形孔和2～4个螺钉孔，并通过2颗直径1.5 mm皮质骨螺钉(最小尺寸的4种假体)或4个直径2.4 mm皮质骨螺钉固定。两部分组合时，滑车假肢的3个圆柱形脚与基板的接收孔对齐，并通过轻敲锤子使其固定，以实现压入配合锁定，在滑车假体和基板之间留有大约 1 mm 的间隙，以确保圆锥形安装支脚完全接合基板。

图10 PGR置换假体

5.2犬髌骨脱位的原因有先天性和后天性2种，后天性主要是外因所引起，如：摔伤、猛烈撞击等机械性损伤。先天性髌骨脱位多发于小型犬，后天性多见于大型犬。常见脱位方向有内方或外方脱位，内方脱位多于外方脱位，小型犬发病高于大型犬，而上方和下方脱位少见。在犬髌骨脱位的诊断上常因宠物医生临床经验不足出现误诊，如：髋关节发育异常内翻、前倾角改变，股骨远端内翻和外翻，胫骨近端内翻和外翻，胫骨粗隆异常等问题。另外激素使用过多也会使滑车沟变浅导致髌骨脱位[1]。

5.3临床上对于该病的诊断主要以临床症状结合触诊、影像学X射线检查结果综合后进行诊断分级。对于1、2级脱位的诊断常因为医生的临床经验不同而出现混级现象。随着科学技术的发展，采用数字采集影像技术DR可以拍出非常清晰的影像学图片。拍摄正位X光片时犬身体摆正，后肢拉直与身体纵轴平行，两后肢轻拉时略向内翻，若脱位即可显现；侧位X光片(左或右侧卧)后肢自然弯曲，可拍摄出髌骨是否在滑车沟中，也可同时检查前后韧带情况；膝盖切面X光片采取跪姿拍摄，将头和胸部避开，可看到髌骨位置和滑车沟。上述犬髌骨脱位的拍片诊断是建立在患犬后肢整个肢体排列整齐的情况下而得出的诊断结果，但是当股骨和胫骨都排列不整齐的时候就会出现诊断上的偏差，所以在拍X光片时笔者认为还需要增加拍摄股骨的正交位X光片、股骨前倾角X光片、胫骨前后位X光片，将所有摆位的X光片综合起来判断，从而得到股骨远端内翻、外侧扭转，或者胫骨内侧旋转、外侧扭转时出现髌骨内方(侧)脱位，或者股骨远端外翻、内侧扭转，或者胫骨外侧旋转、内侧扭转时出现髌骨外方(侧)脱位[2～5]。

5.4髌骨滑车沟置换手术在临床中运用广泛且有巨大优势，当临床中遇到如下情况时可作为治疗首先方案，如：滑车嵴外伤性骨折、滑车沟软骨缺损、严重的髌股关节炎、反复多次的髌骨滑车沟加深手术、严重滑车沟磨损或炎症、重症膝关节炎等[4]。另外，当股骨或胫骨排列不整齐时通过在置换的过程中适当调整假体的角度纠正力线可使股四头肌与髌骨滑车及胫骨结节在同轴上，从而达到治疗目的。在操作过程中必须注意：(1)检查趾长伸肌腱的位置，从而决定切割掉滑车沟的切割线和切割方向、切除角度，切忌过度切除股骨髁。(2)根据滑车沟的长度确定切除距离，切除时随时降温处理，切忌切除时摩擦产生高温使其组织坏死，切除后形状基本和底座骨板形状接近。(3)假体安装时方向要正确，U形端朝下，使用螺钉固定时只能用皮质螺钉。