儿童颌面部细小异物残留2例

宋 达

天津市儿童医院(天津大学儿童医院)口腔科 300134

低龄儿童在玩耍过程发生跌倒、碰撞事故非常常见，而颌面部是人体暴露较多的部分，在发生损伤的过程中出现异物残留情况也比较多见。异物残留会导致患儿感染风险增加。其中，面部以细小的异物残留情况较多，且部位比较隐蔽。如不能及时取出，不仅会导致感染，还存在异物游走移位的风险，造成其他部位或器官的损害。腭部的异物残留易造成水肿，特别是口底、舌体、腭咽部位，不仅存在水肿的情况，还可能引起上呼吸道狭窄闭塞，导致患儿窒息、死亡，后果严重，早期正确、及时处理儿童头颈部外伤非常重要[1]。

1 病例资料

1.1 病例1 患儿男性，8岁，因“铅笔芯扎入下唇”就诊。就诊时患儿情绪稳定，经查体全身情况良好,患儿的配合度较高。患儿左侧下唇外侧颏部可见一黑点，口内检查黏膜下可见铅笔芯的部分断端，未突破黏膜如图1所示。

图1 对病例1患儿口内检查

CT示：左侧下唇可见一异物，长大小约1cm×0.05cm的连续高密度阴影，如图2所示。

图2 病例1患儿CT检查结果

临床诊断：左侧下唇区外伤伴异物。治疗过程：根据CT的定位，对患儿进行局部麻醉。手术过程中从患儿口内黏膜断端明显处，小心切开，以充分暴露异物的断端，充分分离异物周围组织，使用咬合力轻的口腔镊夹住异物，简单取出，缝合伤口如图3所示。

图3 取出异物

术后复查 CT ：复查CT对比手术之前的图像，颌部的异物残留已经完全清楚，术后愈合良好，如图4所示。

图4 病例1CT复查

1.2 病例2 患儿5岁，因“摔倒至左侧面部外伤伴玻璃异物残留”就诊。就诊时经检查患儿全身情况良好，但哭闹严重，情绪极不稳定，与病例1相比病例2的患儿配合度较差。从患儿的检查情况来看，患儿左侧上唇上方可见一伤口，长约2cm，深达肌层，有少量出血。CT示：左侧颌面部可见一异物，大小4mm×3mm。如图5所示。

图5 病例2患儿CT检查结果

临床诊断：颌面部外伤伴异物。治疗过程：对配合度较差的患儿实施全麻。根据CT定位结果，从患儿的皮肤创口处小心作钝性分离, 小心分离异物周围组织，使用咬合力轻的眼科镊夹住异物，顺利取出，使用双氧水及盐水反复冲洗伤口，缝合伤口。患儿的术后愈合良好。如图6所示。

图6 取出异物

2 讨论

2.1 面部外伤处理原则 面部异物的处理原则以及时有效地摘除异物、清理病灶、修复创伤为主。急诊异物存留原则上应争取早期行异物摘除术，尤其是对于儿童，儿童颌面部软组织疏松，血运丰富，故创伤出血多，容易出现血肿或水肿，而且污染异物可继发感染。同时颌面部肌肉的功能运动可以促使尖锐细小异物“游走”，儿童的情绪波动，紧张或哭闹都会增加手术的难度。

对于软组织伤，应尽早进行止血、清创、缝合，超过72h的延迟创口，如无坏死仍可做清创缝合。由于儿童软组织较成人相对脆嫩，清创缝合时不宜在同一部位反复牵拉，应仔细、谨慎，伤口处理要干净，止血要彻底，应彻底清除坏死组织和异物，尽量保存有活力的软组织，绝不轻易修剪组织，注意保留皮下脂肪及面肌组织，且组织对位要准确，选用细针、细线，逐层对位缝合，尽可能使面部疤痕隐蔽。对于创口污染较重者，应预防破伤风感染。

2.2 术前检查 对于面部外伤残留异物的取出，术前准确定位和良好设计是异物成功取出的关键。首先要明确病史并判断异物的种类。其次通过应用CT或多普勒超声对疑似异物定位。对于能很好显影的石块或金属异物，CT能很好地定位和诊断，并能进一步明确周围组织解剖结构。对于未能很好显影的非金属异物如木屑、砂石及塑料等，多普勒超声的应用价值便得以体现，尤其是在深度不超过3cm浅层软组织中异物的诊断方面具有较X线、CT及MRI有更高的敏感性。但是这些方法仍然存在较大的局限性，随着面部肌肉运动，在取出时异物可能移位。这时应用光学导航，进行异物取出，能更好地定位异物，减少患儿术中的创伤，避免神经损，减少术中失血量，有效缩短手术时间，减少手术风险[2]。利用导航技术完成手术定位且进行异物的清理需要等待患儿面部肿胀的情况消退后进行，利用计算机技术和导航设备完成患儿颌面部异物的扫描、定位与标记，手术操作中需要微调设备提升精准性，并在导航系统的引导之下标定异物的方位、大小和周围组织、血管的位置关系。在导航帮助之下选择切口位置，拨开肌层，以保证患儿的重要组织，完整取出异物为原则完成异物清理。

2.3 手术方案的设计及处理 手术麻醉的选择:局麻或全麻。能局麻操作者不用全麻，以减少全麻并发症。对损伤不严重，手术时间不长，手术操作简单且能配合度较高的儿童，一般做局部浸润麻醉或区域神经阻滞麻醉。对于损伤较大，手术时间较长，配合度较差的儿童可以选择基础麻醉加局麻，术中加强吸氧及监护。对严重创伤儿童，特别是口腔内有损伤出血，缝合困难者应做全麻气管插管以确保手术安全顺利进行。手术切口一般遵循切口隐蔽、入路短、避免损伤神经的原则：(1)原伤口入路，用于未愈合或刚愈合几天之内的伤口；(2)皮肤或黏膜面近异物点处切开入路，行一个或几个小切口；(3)解剖学入路，对于位置较深，应选择解剖学入路，选择最接近异物和解剖位置最安全的途径。

切口设计根据异物定位，在避开重要组织结构的同时，还应充分考虑颌面部美观的要求，对于儿童的颌面部异物手术处理来说，更要注重手术处理的方式方法对儿童后期恢复的外貌影响。颌面部是人体主要的暴露部位，在社会文化中也有特殊的意义，颌面部手术若造成患儿的伤疤则会导致患儿自卑心理，不利于患儿的长期健康，因此要充分考虑到患儿对外观完美的追求。手术处理位于口腔内侧壁、咽侧壁、咽侧壁、舌、腭的异物时，应从口腔内入路。手术处理颌下区及口底等部位的异物时，可以从患儿颌下三角暴露入口。在处理腮腺区异物时，可采用耳后，沿下颌下缘的切口。

在手术处理的过程中，摘除异物时切记勿施行暴力扭转和强行牵拉，特别对边缘不整齐，锐性金属异物或非金属异物更易损伤邻近组织。摘除时应使异物向阻力小的方向移动，缓慢离位，则可减少和避免异物对组织的损伤。取出非金属异物时因非金属异物的尖端锐利，并且口腔颌面部解剖及毗邻，故在取出非金属异物时尽量沿原窦道，检查触及异物时动作要精、轻，不要盲目、粗暴地取出，困难时可按事先设计附加切口，但要考虑患儿面部美观。对于发病时间较短的金属异物患儿，局麻下即刻可手术取出。在临床实践的过程中，对于颌面部的金属异物残留创口较大的情况处理时，可选择使用眼科电磁铁吸取的方式来清除金属异物。对于局部肿胀明显、部位较深的患儿需要先进行抗炎的对症治疗，等待患儿的炎症消除，肿胀情况消退后再进行异物取出手术。在临床治疗的过程中，取出深部金属异物时熟悉解剖结构和精巧操作是取出异物的先决条件。手术入路选择的原则是短捷，便于暴露异物，避开重要的神经、血管、导管，注意保持面部美观。若异物位于重要器官及神经附近，术中可能损伤重要器官及神经，所留异物如不构成对重要器官的威胁可考虑暂不取出，留体内观察，但要向患儿及家属解释清楚，以解除精神负担和心理压力[3]。

2.4 手术的护理 对于儿童的颌面部细小异物残留的治疗来说，及时有效地的手术治疗非常必要，同时应当给予一定的心理治疗和安抚治疗。详细解答患儿家属的问题，满足家属对治疗方法、恢复情况和后续治疗的疑问、困惑，解除患儿及其家属的焦虑和茫然，向患儿及家属详细介绍，并且列举此类情况患儿的治疗方法和恢复情况，安抚情绪不安的患儿，安抚患儿家属，促使其积极接受治疗[4]。

在手术治疗之后，医生及护理人员要进行必要的健康宣教，安全宣教，还要叮嘱儿童及儿童家属注意观察患儿切口的恢复情况，杜绝手扣、手撕切口，保持切口的清洁，以充分发挥治疗的效果。

3 总结

口腔颌面部外伤就其本身而言，对生命的威胁虽然不如其他重要脏器那样严重和直接，对咀嚼功能、面容外形的破坏以及伴随的社会心理障碍则远大于其他部位损伤。尤其是儿童，损伤经过治疗后仍可能遗留生理心理上的障碍，不利于成长发育，因此损伤预防尤显重要。家庭、学校、社会要多方配合，增加对儿童的关心、关注和指导，为儿童的成长创造更好的环境。