基于中医传承辅助系统从中药气味归经分析刘玉洁教授治疗消渴胸痹用药特色

单晓琳，张 军，孙辰莹，刘立壮，方 芳

(唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

冠心病是糖尿病患者的主要死亡因素，约70%～80%的糖尿病患者死于心血管并发症或伴随症。Ledet在1979年首次提出糖尿病性心脏病(Diabetic cardiopathy，DC)这一特定概念。研究显示，冠心病不仅出现在糖尿病的晚期，在确诊的糖尿病患者前期已经出现导致大血管并发症的致病因素，例如高胰岛素血症、胰岛素抵抗等[1]。其病程进展快、预后差，严重影响患者健康。在中医学中，根据本病的症状体征将其归属于“消渴胸痹”范畴。刘玉洁教授从医40余载，对消渴胸痹有着独到的学术见解和临证经验，她认为消渴胸痹并非两种疾病的简单叠加，二者在病机及疾病演变过程中存在着共同的基础[2]。本文应用中医传承辅助系统，试从刘玉洁教授治疗消渴胸痹药物的四气、五味、归经等角度分析其用药特色，以更好地治疗该病。

1 资料与方法

1.1 处方来源与筛选

以唐山市中医医院刘玉洁名中医工作室2015年1月-2016年12月门诊收治的163例消渴胸痹患者为来源进行筛选。

1.2 分析软件

分析软件“中医传承辅助系统(V2.5)”由中国中医科学院提供。

1.3 处方录入与核对

采用全国中医药高等教育规划教材《中药学》[3]和《中华人民共和国药典》[4]，对处方中药物名称及功效等相关信息进行规范，由2～3名刘玉洁教授的研究生应用规范化病例观察表详细记录，录入“中医传承辅助系统(V2.5)”。

1.4 数据分析

应用“中医传承辅助系统(V2.5)”中“统计报表系统”的“方剂统计”功能，对所录入病例中药物相关信息进行分析。在“方剂统计”模块中，将药物四气、五味、归经数据导出，结果以柱状图的形式表示。

2 结果

2.1 四气药性统计

处方中使用药物温性频次最多918次，其次是寒性662次、平性511次、凉性382次、热性99次，见图 1。

2.2 五味药性统计

处方中药物辛味频次最多1 053次，其次是苦味980次、甘味905次、酸味820次、咸味299次、涩味150次，见图 2。

2.3 药物归经统计

处方中药物归肝经频次最多1 117次，其次是心经1 069次、脾经1 022次、肺经823次、胃经710次、肾经599次等，见图3。

图1 处方中药物四气药性分布

图2 处方中药物五味药性分布

图3 处方中药物归经药性分布

3 讨论

消渴胸痹是消渴病治疗不及时进而发展演变而成的。《三消论》中刘完素指出“消渴之病者，本寒湿之阴气衰，燥热之刚气太盛”，可见消渴病日久，患者或阴虚体质，或情志化火灼伤阴液，或饮食内伤化热伤阴，或劳累体衰阴精耗损，致阴虚燥热，耗气伤阴，气阴两虚，进而气化失畅，炼液成痰，热伤血络，变生瘀血，痰瘀内停，痹阻心脉，或心气虚弱不能推动血脉，进而心失所常，不通则痛，不荣则痛，发为本病。刘教授深谙消渴胸痹的病因病机，在遣方用药时尤其关注药物的四气、五味、归经理论的应用。“四气五味”是以意象思维为基础，将药物本身的气味及作用与四时气候寒、热、温、凉的变化及衍生的五行学说分别联系而成。早在《神农本草经》中就已经提出“四气五味”学说：“药有酸苦甘辛咸五味，又有寒热温凉四气。”刘教授认为，四气五味作为临床用药的基本理论，应用药物偏性以纠正疾病的偏胜偏衰，调畅气机。而《素问·至真要大论》也曾说“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”。可见人体气机升降失衡和许多疾病密切相关，因此可依据四气五味理论组方治疗疾病。如《金匮要略》所云“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”，因此应用气味归经理论调整脏腑功能失衡，在治疗疾病中尤为重要。

3.1 五味

《尚书·洪范》首先提出了药物五味的概念：“润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘”，此处所述五味与五行相应。应用药物五味的偏性改善人体的气化状态，纠正脏腑偏盛偏衰，从而达到治疗疾病的目的。

3.1.1 辛开苦降，一升一降，调畅脏腑气机 《素问》曾曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”刘教授指出患者或因饮食不洁损伤中州，或燥热伤气伤阴，致使脾失健运，内生痰湿，气机阻滞，变发消渴；气机不畅，痰瘀内停，痹阻心脉，或胸阳不振，致心失所常，不通则痛，不荣则痛，则发为消渴胸痹。《伤寒论》首创将辛开苦降法用于临床。刘教授秉承多年治疗消渴胸痹的临床经验，继承并发扬辛开苦降法之精髓，结合消渴胸痹病机，应用此法，阴阳并调，补虚泄实，调畅气机。通过对刘教授治疗消渴胸痹药物的研究和总结，我们发现组方中多用辛味、苦味药物。其中辛能散结化湿、温散升阳；苦能降气、清火泄浊。辛开苦降调畅中焦之气，宣畅三焦气机，泄郁火、化瘀滞，脏腑气机升降正常则消渴胸痹可治也。仝小林教授也认为，消渴病的病理过程及并发症的产生与脾胃功能失调所致的气机逆乱密切相关并应用辛开苦降法治疗消渴，临床上取得了很好的效果[5]。

3.1.2 辛甘化阳，酸甘化阴，调补阴阳 消渴胸痹是消渴病经久不愈，日久生变所致，林兰教授认为此病“久病必虚、久病必瘀、久病入络”[6]，即气阴两虚，痰瘀阻滞，或心气不足，胸阳不振，瘀血内停发为消渴胸痹。气阴两虚是消渴胸痹的病机关键[2]。虚证是本病的根本，而瘀血等为本病之标[7]。从刘教授治疗消渴胸痹处方中药物五味药性分布(图2)来看，辛、甘、酸味药物使用比例高，可见刘教授基于消渴胸痹病机本质，遵循药物五味特性，采用辛甘化阳、酸甘化阴、调补阴阳的方法治疗本病。阴阳得补，则痰瘀自除。

辛甘化阳，益心气，宽胸宣痹。《素问·至真要大论》提出五味阴阳之用：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”，因而辛甘两味药相和的阴阳属性为阳。辛能发散、宣通、通行气血，甘能补、能缓、能和，两药相和产生了脱离原有药效的新功能——辛甘化阳，这也就是药味的合化反应。清代火神派郑钦安通过合用辛甘类药物以温补阳气，将辛甘化阳理论进一步发展为辛甘助阳[8]。阳气得复，胸阳已振，则消渴胸痹自解。

酸甘化阴，补津液，症状得缓。刘教授在治疗消渴胸痹时特别注重顾护阴精。她在遣方用药中指出“酸甘化阴”为酸味药和甘味药相互配合起到滋阴养血的作用。成无己也曾说“酸收之，甘缓之，酸甘相合，用补阴血”，其意均在用酸收甘缓的方法化生阴精。消渴胸痹离不开阴虚的本质，因此滋阴必不可少。明代医家楼英应用酸甘化阴法治疗消渴，在《医学纲目·消渴门》云“甘温之药为主，以苦寒为之使，以酸为之臣佐，以心苦缓，急食酸以收之，心火旺则肺金受邪。金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂”；清代叶天士也指出“酸能敛阴生津，甘令津回，酸甘可化阴生液”。

刘教授继承前辈思想，在临床用药中注重药物五味的应用，以药物五味之偏性纠正疾病之偏性。辛甘化阳，酸甘化阴，调补阴阳，益气滋阴，宽胸宣痹，则消渴胸痹可治。

3.2 四气

四气是指药物寒、热、温、凉、平的性质，四气最早见于《神农本草经》：“药……又有寒热温凉四气”；《素问·至真要大论》阐述了药物四气的应用原则：“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之。”

刘玉洁教授在治疗消渴胸痹的临床实践中十分重视药物四气属性的应用，通过统计(图1)，处方中多使用寒性、温性和平性的药物，热性药物应用少。由于消渴胸痹患者或素体阴虚，或外感燥火、内伤七情，郁而化火，燥热灼伤脏腑，气阴更损，心火偏旺，热灼津液成痰，痹阻心脉，不通则痛，发为消渴胸痹。因此刘教授在治疗时多使用寒性药物，以纠正燥热之性。消渴胸痹久病则心肾阳虚，胸阳不振，寒邪易侵。《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”，故若阴虚日久伤阳，瘀血内生，血运失常，痹阻心脉而见心胸作痛，为此刘教授多应用温性药物以温阳化气，助阳行痹。此外，消渴胸痹多为消渴迁延难愈发展而来，病程多长，患者常气阴不足，平和药物的应用较多，避免正气再次受损。

3.3 归经理论

徐灵胎曾说：“不知经络而用药，其失也泛”，归经指的是某些药物对特定经络脏器有独特的亲合能力，从而对这些相应部位的病理变化起到特殊的治疗作用，中药的归经不同，它的治疗效果也有差别[3]。我们在分析刘教授治疗消渴胸痹方药时发现(图3)，出现频率最高的是肝经，其次是心经、脾经、肺经、胃经、肾经等。情志失调是消渴胸痹发病及加重转归的重要因素[2]。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅……其心刚，刚则多怒，怒则气上，胸中蓄积，血气逆流留，血脉不行，转而为热，热则消肌肤。”[9]消渴胸痹疾病迁延难愈，病痛长期折磨下，患者情志失调，肝气郁滞，进一步加重气机失调，气滞血瘀，瘀血内阻，则胸痛频发。刘教授多选用入肝经药物，意在疏肝解郁、调畅气机，脏腑气机调达则瘀血自除，通则不痛。此外，因胸阳不振，瘀血弊阻心脉，消渴胸痹难愈，致使心经的药物使用频率增加。本病患者肺、脾、肾三脏阴虚燥热，三焦气化不利，因此调护三焦气化从肺、脾、肾三经入手可使药物直达病所，疗效倍增。而脾胃为后天之本，气血生化之源，消渴胸痹患者气阴两虚、瘀血阻滞、本虚标实为其本质，刘教授在治疗中兼顾调理脾胃，治病求本，进而多使用归脾、胃经的药物。

3.4 重视中药药性整体观，调治消渴胸痹

刘教授在临床治疗消渴胸痹应用中药时常指出：中药的药性(四气、五味、归经等)与药效有着深层次的关系。中医学的整体观思想体现在中药“药性-功效-作用”这一完整的药性功能体系之中，例如：刘教授善加用柴胡治疗消渴胸痹日久情志不舒，柴胡“微寒、辛、肝经-疏肝解郁-肝郁气滞”，疏肝解郁、调达气机则疾病自除；应用茯苓治疗中焦湿胜，茯苓“平、甘、心脾肾经-健脾渗湿-脾虚湿胜”，健脾渗湿，中焦建运则消渴得缓。中药“性-效-用”相结合，构成了中药药性完整的功能体系，从多角度高度概括了药物的功能特点，以四气为基础、五味为纲要、归经为关键，定位药效作用靶点，精准指导治疗。

4 结语

综上所述，基于“中医传承辅助系统平台”对刘玉洁教授治疗消渴胸痹用药规律进行了研究，为刘教授临床经验的传承和挖掘提供了参考。重视中药四气、五味、归经等药性整体观，对于临床调治消渴胸痹有重要意义。