PRECEDE-PROCEED模式对全髋关节置换患者生活行为的效果

刘静，李伦兰，廖晨霞，甘玉云，刘玲，代极静

安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥市230022

人口老龄化和交通事故使退行性关节炎和髋部骨折等髋关节疾病患者日益增多[1]，导致的疼痛、活动受限和关节畸形等已成为影响健康及活动的主要原因。全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是指利用人工关节假体置换病损髋关节的修复手术，能解除关节疼痛，恢复关节功能，已成为晚期髋关节疾病最常用的治疗方式[2]。预计到2030 年，全球髋关节置换术将增加174%[3]。精湛的手术技术只有结合良好的术后康复才能获得理想效果，THA术后康复需要患者行为与治疗、健康教育保持一致性[6]。

健康行为[7]是指个体为维持健康达到自我实现而采取的行为，主要包括健康责任、运动和锻炼、人际关系、压力应对、自我实现和营养6 个方面。PRECEDE-PROCEED模式[4]，是获得知识和行为变化的新型健康教育干预模式，以多维度的视角分析影响健康行为的因素，从生物、心理和社会角度制定综合全面的干预措施，强调行为和信念的干预[5]。本研究将PRECEDE-PROCEED 模式应用于THA 患者中，进行5 个阶段的评估，确定健康行为的倾向因素、强化因素和促成因素，结合影响因素和存在的问题制订有效的干预措施并进行效果评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年2 月至9 月本院骨科选取符合标准的THA患者。

纳入标准：①单侧手术；②年龄≥18 岁；③意识清楚，可言语表达；④知情同意；⑤有家属陪伴。排除标准：①病理性骨折；②认知功能障碍；③恶性肿瘤；④既往伴有同侧髋关节翻修史。

根据预实验结果，将两组术后1 个月的健康促进生活方式量表Ⅱ(Health Promoting Life style Profile,HPLP II)总分及各维度得分代入样本均数比较样本量计算公式，HPLP II 总分计算出的样本量最大[6]，δ=3.35-3.02=0.33，s=0.50[7]，取α双侧=0.05，β=0.1，查表得t0.05/2=1.96，t0.1=1.282，得出n1=n2=48，考虑20%的失访率，实际样本量约为115 例，取偶数项116 例采用类试验法。将2 月至5 月的患者纳入对照组，6 月至9 月的患者纳入干预组，每组各58 例。其中对照组停机2例，电话无法接通4例，去世1例，实际纳入51 例；干预组电话无法接通3 例，拒绝参加3例，实际纳入52例。两组性别、年龄和居住环境等基线资料比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。

本研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审核通过(No.20180354)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

进行常规THA 康复指导，包括日常围术期护理，围绕心理和生理护理，重点进行体位示范健康教育，包括坐、卧、上下床、行走、穿脱鞋、如厕等行为。患者若有疑问则进行针对性指导。由责任护士发放THA健康教育手册，出院后1、3和6个月门诊复查和电话随访。

1.2.2 干预组

在对照组基础上，组建健康行为干预小组，包括2 名骨科医师、1 名康复科医师、2 名骨科护士、具有公共营养师和心理咨询师资格证的护士各1 名、1 名护理硕士。根据文献检索及课题组前期调查，将影响因素分为倾向因素、促成因素和强化因素3 个方面，按照PRECEDE-PROCEED模式的9个环节实施。

1.2.2.1 社会学评估

THA 患者居住环境主要为平房，电梯楼房次之，楼梯房最少；需求为医护人员、家人和社会的支持，出院后功能锻炼、术后禁忌姿势和不良行为以及并发症的预防指导等。

1.2.2.2 流行病学评估

流行病学评估见表1。

1.2.2.3 行为环境评估

①行为评估：有时遵医嘱进行下肢功能锻炼，不良行为和禁忌姿势不太清楚，久坐，活动较少。②环境评估：居住环境为平房为主，多与配偶居住，农民、小学文化水平者居多。

1.2.2.4 教育组织评估

①倾向因素：缺乏系统的THA 健康行为知识，对疾病的认知不足，术后负性情绪，未掌握正确的功能锻炼方法。②促成因素：THA术后健康方式信息主要来源于医护人员讲解、电视广播、网络、亲戚朋友、专业讲座等；缺乏对信息的鉴别能力；不当的饮食、运动、用药方式。③强化因素：医务人员的指导、家人的行为督促，注重经历疾病后的感受，强化多方面的社会支持、健康教育途径。

表1 两组一般资料比较

1.2.2.5 管理和政策评估

2016 年《健康中国2030 规划纲要》[8]突出强调“预防为主、关口前移，推行健康生活方式，减少疾病发生，促进资源下沉，实现可负担、可持续的发展”。

1.2.2.6 干预实施

根据以上5 个阶段的评估，围绕健康行为内容制定干预方案如下。①针对倾向因素。住院期间通过讲座对患者健康行为信念和知识进行培训，由2 名固定的护士循环授课，每次20 min，每天1 次。护士将讲座时间、地点、内容提前告知，患者及家属共同参与，分析疾病发生的原因，改变认知误区，重视功能锻炼，发放THA 健康教育手册，详细介绍THA 的相关知识。②针对促成因素。小组成员分工协作，从疾病治疗、营养、康复、心理治疗等方面制定综合性的方案。患者出院后，针对促成因素中患者健康知识缺乏内容提供可利用的资源，建立医、护、患、家属微信群，及时为患者提供针对性的疾病用药指导。③针对强化因素。发挥家庭支持作用，强化THA 患者术后行为方式教育，组织患者及家属学习，健康行为指导内容主要包括体位、饮食、居住、出行、穿衣和功能锻炼指导，康复训练应遵循由轻至重、由易至难、由被动至主动、训练强度以患者接受为宜的原则。术后1、3和6个月进行门诊随访和电话随访强化指导。

1.2.2.7 过程评价

使用量表动态评估干预后THA 患者健康行为变化。

1.2.2.8 影响评价

根据前一阶段的效果评价，不足之处强化健康教育。

1.2.2.9 结果评价

对干预后的远期结果进行评价。

1.3 研究工具

1.3.1 健康促进生活方式量表Ⅱ(Health Promoting Life style Profile,HPLP II)[9]

HPLP II由美国护理学家Walker等在HPLP基础上制成，主要用来评估保持和促进健康的行为水平，共52个条目，包括自我实现、健康责任、运动锻炼、营养、人际关系和压力应对6个维度。采用Likert 4级评分法，“从不”～“经常”依次记为1～4 分，满分208分，分数越高健康行为越好。本量表Cronbach α 系数为0.856，本研究重测信度为0.812。

1.3.2 健康调查简表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)[10]

SF-36 共36 个条目，包括情感职能、精神健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力和社会功能8 个维度，维度的标准化平均得分为综合得分，得分高低与生活质量呈正比。该量表的Cronbach α系数>0.7。

1.4 资料收集和质量控制

两组均采用相同的治疗方式，包括手术方式、预防感染、抗凝镇痛等治疗。研究者在病房收集两组一般资料、联系方式。在THA 患者术后1、3 和6 个月每次门诊复查时现场发放问卷、核对并收回，或电话随访调查，电话随访时按照访问提纲，其余同门诊面对面调查。量表评估及分析过程采用统一标准，保证资料的准确性和真实性。

1.5 统计学分析

对问卷进行编号，使用EpiData 3.1 软件建立数据库，采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料以()描述，符合正态分布的组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比描述，组间比较使用χ2检验，当样本含量>40 但有1 ≤理论频数<5 时，χ2值需要校正。两组间健康行为和生活质量随着时间的变化采用重复测量方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 HPLP II评分

两组出院时HPLP II评分无显著性差异(P>0.05)。术后1 个月、3 个月和6 个月，干预组HPLP II 评分均高于对照组(P<0.05)。时间主效应、组别主效应及其交互效应均显著(P<0.001)。见表2。

2.2 SF-36

两组出院时SF-36 评分无显著性差异(P> 0.05)；术后1 个月、3 个月和6 个月，干预组SF-36 评分均高于对照组(P<0.05)。时间主效应、组别主效应及其交互效应均显著(P<0.001)。见表3。

3 讨论

健康行为是个体采取对健康有益的生理、心理和社会适应方面行为。良好的健康行为对患者康复具有积极作用[11]，可以提高患者治疗的依从性和生活质量。THA健康行为研究主要集中在关节功能、日常活动、生活方式和心理方面，干预性研究较少。

Harding 等[12]发现，THA 患者术后多保持静坐行为，不符合美国推荐的健康促进的身体活动指南，导致不良健康风险较高。Lee 等[13]对129 例THA 患者术后6 周不良健康行为调查发现，患者基本能记住如何安全穿衣服、拄拐杖、上下楼梯、洗澡和如厕等行为，但只有22例正确实施以上行为，多数不能遵守术后正确的健康方式。不良的生活方式会增加THA 术后感染的风险[14]，吸烟、肥胖和酗酒是骨科手术的危险因素，影响伤口愈合[15]。THA 患者由于害怕摔倒、残疾和行动能力丧失等问题，活动水平降低，而身体活动的下降和久坐行为的上升导致长期身体能力(如平衡和肌肉力量)的下降，增加自身残疾和慢性病的风险[16]。早期康复锻炼有益于THA术后功能康复，健康行为也有助于康复[17]。由于THA手术创伤大，患者对恢复正常活动的能力失去信心，影响健康行为的转变。因此医护人员需要帮助患者制定措施，形成并保持正确的健康行为习惯。

表2 两组HPLP II评分比较比较

表3 两组SF-36评分比较

本研究显示，基于PRECEDE-PROCEED 模式的护理干预可提高患者健康行为，且随着出院时间的延长，效果更佳。健康行为的转变来源于相关知识的获取和信念。THA患者多为老年人，文化水平受限，记忆力较差，功能有所下降。对照组采用口头指导和体位示范健康教育，发放THA 健康教育手册，难以改变患者术后康复生活方式和生活习惯[18]，效果不太理想。干预组以PRECEDE-PROCEED 模式理论为指导，以多维度的视角分析影响健康行为的因素，强调行为和信念的干预，核心是行为的改变，进行社会性、流行病学、行为环境、教育组织和管理政策5 个方面评估，使患者了解不良的健康行为，从而有意识地改正不良生活方式。THA术后中晚期训练必须采取正确训练方法，遵循循序渐进原则，日常生活中注意睡、坐和站立等姿势的正确性[19]。干预组将影响因素划分为倾向因素、促成因素和强化因素，针对各因素中患者可改变的行为，强化指导，改变患者疾病认知和行为误区，并围绕健康行为内容进行THA 患者健康行为专题讲座，对自我实现、健康责任、运动锻炼、营养、人际关系和压力应对6 个方面进行重点干预，从体位、饮食、居住、出行、穿衣和功能锻炼指导鼓励患者主动进行训练，并与家属沟通，取得家庭支持，对患者行为进行监督，提高患者健康意识，增强患者健康的行为生活方式的主动性。

本研究还显示，基于PRECEDE-PROCEED 模式的护理干预可提高患者术后生活质量。THA患者的目标不仅是缓解疼痛和恢复生理功能，还包括获得较高的生活质量[20]。PRECEDE-PROCEED 模式干预的最终效果是提高生活质量。THA术后康复涉及生理、心理和社会多方面，健康行为PRECEDE-PROCEED 模式干预旨在为患者制定健康教育计划之前，分析影响健康行为的多因素。针对倾向因素，通过科室讲座，从健康行为的6个维度讲解THA 知识，使患者认知得到提升。针对促成因素，健康行为干预小组成员从疾病治疗、营养、康复、心理等方面为患者提供指导。针对强化因素，对THA 患者术后衣、食、住、行、穿给予全方位的健康行为指导，结合3 个评价阶段结果，针对前一阶段效果的不足之处及时改正，提供专业化的生理和心理干预，实现从医院至家庭的安全过渡，无论对生理职能、心理状态或社会功能均充满希望与信心，有效舒缓患者生理和心理应激，最大限度改善患者术后躯体症状，增强患者及家属对疾病和治疗护理的主观认知和体验，增加行为改变的有效性和依从性，最终提高患者生活质量。

综上所述，基于PRECEDE-PROCEED 模式的护理干预，以多维度视角结合影响THA 患者术后健康行为因素，以倾向、促成和强化因素为核心，对术后不良的生活行为进行综合干预，督促并指导患者学习和掌握健康行为知识和技能，形成正确的健康行为和生活习惯，提升患者生活质量。由于时间、地点、人力限制，研究对象仅来自1 所三级甲等医院，样本量相对集中，干预时间为6个月，样本代表性受到限制，今后可扩大样本量，进行多中心合作的长期随访研究；电话随访时，不能当面观察患者神情等，主观性不可避免；未单独对健康行为6 个维度的作用进行研究，结局指标未纳入生物学指标，未来可进一步研究。