王国祥,邱服冰,杨剑
1.苏州大学体育学院/运动康复研究中心,江苏苏州市 215021;2.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 100068;3.中国ICF 研究院,山东潍坊市 261000;4.深圳大学体育部,广东深圳市 518060;5.华东师范大学体育与健康学院,青少年健康评价与运动干预教育部重点实验室,上海市200241
2017年2月6日发布的《健康服务体系中的康复》是世界卫生组织(World Health Organization,WHO)颁布的第一部康复服务指南,提出了完备的健康服务体系及其范畴[1-2]。该指南以证据为基础、基于专家共识形成指导康复实践的政策建议,不仅在指导各国政府和相关机构拓展康复服务、完善康复治理体系以及提升康复治理能力等方面起到重要的作用,也为康复专业人才队伍的培养和康复学科建设提供了明确的发展思路和建设目标。《“健康中国2030”规划纲要》[3]明确提出“使全体人民享有所需要的、有质量的、可负担的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务”。健康服务已经成为全民健康发展战略的重要内容,更是实现联合国2030年可持续发展目标三健康全覆盖的关键措施。
运动可以有效增强体质健康,改善身体功能和身体结构,预防和治疗疾病,在促进功能恢复和改善残疾人身心健康方面具有不可替代的作用。运动康复是以运动疗法为手段,通过制定运动处方,帮助人类进行健康保健、运动防护、慢性病防治、疾病和运动损伤预防、肌肉骨骼康复、体能康复等健康促进的一门应用型学科专业。
我国运动康复本科专业最早设立于2012年,目前全国开设运动康复专业的本科院校已经超过80 多所,涉及医学(含中医)、体育、师范以及综合类大学,各类院校所依托的学科类别、设施建设和师资水平有所不同,专业人才的培养目标、课程体系和实习实训等方面均有所差异,行业需求与专业人才培养错位发展,给专业建设和专业可持续发展带来影响。新设学科专业必须要与时俱进,要以服务国家、社会和产业需求为导向,实现专业引领行业发展。学科专业建设者需要学习掌握国际、国内政策,康复服务以及健康服务发展特点和方向,精确把握世界前沿与学科发展的结合点,主动构建适应健康服务体系中康复发展要求的国际化运动康复人才培养体系。
本文运用WHO《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[4]和《健康服务体系中的康复》理论和方法,将康复纳入现代健康服务体系,康复人力资源的发展是影响康复发展的重要因素,运动康复是现代康复的重要组成部分,培养掌握现代健康和康复的理论和方法,是现代康复教育的重要目标[5]。本研究从运动康复专业的政策背景入手,对运动康复专业人才的培养目标、理论框架、方法体系、学科知识以及课程体系等方面进行系统分析,为发展中国的运动康复教育,构建人才培养体系提供理论支撑和相关的方法体系。
《世界残疾报告》[6]对康复的定义是:针对身体功能和结构、活动和参与、环境因素和个人因素采取的一系列措施,这些措施有助于个体在与环境交互的过程中获得及维持最佳功能状态。而康复的目标被定义为:预防功能的丧失,减缓功能丧失的速度,改善或恢复功能,代偿丧失功能,维持现有的功能等。人口老龄化、非传染性疾病患病率上升、疾病死亡率下降,会导致“伤残调整生命年”调整,人们对康复服务需求不断增加,而健康服务也将发生由“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。作为健康服务的重要组成部分,康复服务必然是健康服务的重要环节之一[7]。因此,不断完善康复服务体系建设,扩大康复服务规模与范围,提高全人群全生命周期中的康复覆盖率,是实现“健康中国”要求的“全民健康覆盖”的基本条件和必要保障。
根据联合国《残疾人权利公约》的要求,WHO《世界残疾报告》对地区、国家以及国际针对残疾问题应采取的行动提出建议;采用ICF 的理论架构与方法体系,在《残疾人权利公约》支持的国际政策框架内,参照联合国《2030年可持续发展议程》的相应具体目标,制定了《健康服务体系中的康复》作为康复服务的指南文件,倡导在各国的健康服务体系建设中大力发展康复相关服务[8]。《健康服务体系中的康复》还支持各国实施WHO《全球残疾行动计划2014-2021》,强调“加强和扩展康复、适应性训练、康复辅助技术、康复协助和支持服务以及社区康复。”为了提高康复服务的可获得性、可负担性和公平性,使康复服务惠及更多有健康需求的对象,从而提升康复服务的覆盖率,最终实现全民健康覆盖。国际康复发展政策建议要求“将康复服务纳入初级、二级和三级健康服务体系,培养多学科康复人力资源,在家庭、社区和医疗机构提供康复服务,设置专门化康复单元,对康复医疗机构分配财政资源,并将康复服务纳入健康保险范围内,以保障开展康复服务所需的场所、人员和经费。”
康复是现代健康服务的重要组成部分。WHO《健康服务体系中的康复》要求,要关注世界人口中日益增长的康复需求,明确康复在实现联合国“2030年可持续发展”目标中所起到的作用,并呼吁各国采取协同的国际行动,实现健康服务体系中康复的发展。《健康服务体系中的康复》作为康复发展的指导性文件,对现代康复服务体系的建设,提升国际社会的康复意识和康复服务可及性,改进康复治理模式架构,提高康复服务水平,降低康复成本方面具有重要意义;有助于实现全民健康覆盖;在康复专业人才培养和扩大康复科学研究领域等方面,也具有重要的理论意义和指导价值。
为实现全民健康覆盖的目标,建立和完善康复服务体系是确保目标实现的关键措施。
首先是康复服务需求方。作为面向全人群和全生命周期的康复服务,服务对象是所有正在或可能经历残疾和功能障碍的人。为了满足全人群中日渐广泛的康复需求,提升康复服务质量和安全性,需要不断拓展康复服务领域,改进康复服务技术,提升康复服务水平。根据《世界残疾报告》的数据统计,全球有近15%的人口有功能残疾障碍,而康复服务的目的就是降低残疾程度,使其功能最大化。鉴于康复服务对象的特殊性和复杂性,往往需要建立跨领域、多学科的综合干预方法体系,以实现康复目标。康复干预方法体系一般分为健康干预和非健康干预,包括心理、社会和环境干预的方法。康复服务覆盖从婴儿出生到临终关怀整个生命周期。儿童出生缺陷如脑瘫、孤独症等各类残疾都需要康复服务来改善功能;老龄化也需要全面系统的康复服务延缓其功能障碍的发展。
其次是康复服务供给方,涉及卫生、教育、社会和财政等“大健康”领域的多个部门。各供给方应将康复服务作为一个整体,联合相关领域和部门协同合作,形成一个高效、完整的健康服务提供系统,建立包括初级、二级和三级卫生保健的完整健康保健连续体。
联合国2030 年可持续发展目标三(健康)的子目标[9]中,鼓励各国确保公平获得包括康复在内的高质量、负担得起的保健服务,提出三大目标,包括确保健康的生活方式,促进各年龄段人群的福祉和实现全民健康覆盖。其中,实现全民健康覆盖被纳入联合国2030 发展议程,是实现2030 年可持续发展目标的路径和基本要求。为实现健康全覆盖,要以全民健康需求为依据,在预防、治疗、康复、支持、姑息治疗和健康促进等方面提供基本的服务,并且要尽可能防止在进行基本的健康服务过程中出现经济困难,包括贫困和支付能力不足等,影响服务提供的情况。
发展健康服务是实现全民健康覆盖最根本的要求。党的“十八大”以来,以习近平同志为核心的党中央坚持以人民为中心,坚持把人民健康放在优先发展的战略地位上,并树立“大健康”理念,提出新时期卫生健康工作方针,努力实现由“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变,为人民群众提供全方位全周期的健康保障。《“健康中国2030”规划纲要》指出要落实预防为主,推行健康生活方式,减少疾病发生,强化早诊断、早治疗、早康复,实现全民健康,进一步健康服务是从预防、治疗、康复到健康促进的全流程健康服务连续体。
在联合国可持续发展目标中,强调的三大因素是“经济发展、社会公平和环境可持续性”,覆盖人类福祉到环境发展的各个方面。为了实现“残疾人全面、平等地参与包容、可持续、多样性的世界”的全球发展愿景,应消除各种歧视,清除相关障碍,确保所有残疾人平等参与,“不让一个人掉队”。
根据《健康服务体系中的康复》的建议和要求,将康复纳入国家健康战略规划。在实施国家康复发展计划时,要充分考虑利益相关方的意见,努力实现康复服务供给方和需求方的协商与合作,以便相关服务和活动能够顺利进行。要在国家三级医疗体系中融合康复服务功能,健全包括预防、干预、康复和健康促进的健康服务连续体。
运动康复是现代康复的重要组成部分之一。应从完善康复服务体系的角度,根据全生命周期和不同功能障碍群体的功能康复需求,建立现代运动康复服务体系,构建运动康复相关的学科体系以及相关的运动康复人才培养体系。
《健康服务体系中的康复》指出,将康复整合到健康服务系统的预期效益包括改善医疗和其他健康服务间的协调,改进服务的问责机制以及服务质量、质量保证机制和可持续性,明确康复是一项健康策略。
健康服务的目标是维护和促进人民群众身心健康。《“健康中国2030”规划纲要》提出:“立足于全人群和全生命周期这两个着力点,提供公平、可及、系统连续的健康服务,实现更高水平的全民健康。”强调“加强体医融合和非医疗健康干预,发布体育健身活动指南,推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式,发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用。”长期以来,我国缺乏针对康复专业人才的培养模式和教学模式,没有科学的知识体系支撑,医学院校一般沿用临床医学的教学模式,强化临床医学知识专业教育;中医学院则套用中医学的办学体系,因“师”设课,形成传统医学为主的专业课程体系。
现代康复科学是多学科形成的交叉学科领域。康复科学教育虽然起源于医学教育,但也不同于传统基于生物医学模式的教育。现代康复科学强调以生物-心理-社会的现代功能、残疾和健康模式为基础,构建学科理论架构和方法体系,并且形成一系列技术规范的健康学科领域。运动康复是一门体育学与康复科学相互交叉融合形成的综合性学科专业领域,具有鲜明的“体医融合”和“医康融合”特色,旨在培养同时具备康复科学和运动科学相关知识与能力的应用型人才。因此,运动康复是由运动科学、医学科学、健康科学、管理科学、社会学、心理学、运动学等学科交叉组成,融于大健康领域的新兴学科。
康复是针对身体功能和结构、活动和参与、环境因素以及个人因素采取的一系列措施,通过康复手段与方法的实施,使其获得或者维持最佳的功能状态,从而起到预防或减缓功能丧失,改善或恢复原有的功能,代偿丧失的功能等。将康复纳入不同层次健康服务体系中和服务体系之间,要具有胜任力的康复专业人才,这些专业人才必须能够具有在初级、二级和三级健康服务层面(或岗位)发挥作用的能力,包括可用的康复专业人员的数量、分布情况、技能和能力。而现在的康复人才培养体系,显然无法适应现代国际康复理念的多层次康复服务标准体系,应该尽快考虑推进学科整合和专业交叉建设,将康复教育和人才培养融入综合性的健康服务体系中。
运动康复专业被认为是体育运动、健康、医学和康复等多领域相结合的综合性应用型专业,《普通高等学校本科专业类教学质量国家标准》中运动康复专业学生的培养目标是:为社会培养从事康复治疗和健康指导的健康服务型人才,专业核心课程开设采用“3+X”模式,其中“3”是最核心的3 门专业课程,即康复评定学、运动康复治疗技术和肌肉骨骼康复,仅从课程上来讲,具有明显以临床康复为核心的特点,缺乏“预防-保健-治疗-康复”四位一体的现代健康理念。针对《健康服务体系中的康复》提出的“康复服务应该纳入初级、二级和三级健康服务系统之中和服务体系之间”的基本要求,目前知识体系更新、课程设置规划,以及师资队伍专业水平提升等整体人才培养体系,都将面临一定程度上的调整与优化。
康复是提供全面的以人为本的保健服务,是全民健康覆盖的重要组成部分,康复服务贯穿整个健康服务连续体中。随着社会发展,人们对康复内容与形式的需求不断增加,单一学科知识的康复人力很难满足现代康复理念的要求和患者的需求。例如,针对1 例脑卒中患者,物理治疗需要处理肌肉骨骼和移动的问题,言语治疗需要解决语言和吞咽问题,作业治疗需要恢复日常生活的独立性,因活动不足产生的各种并发症需要运动疗法进行干预等。然而,当人群处在康复条件不能满足康复需求的环境中时,或康复人力资源仅具有单一学科背景,无法满足这类患者的康复服务需求时,身体功能状态和生活质量等方面将会与健康目标产生巨大的差距。正如《世界残疾报告》所指出的,从事康复服务类的专业包括物理疗法、作业疗法、语言疗法、物理和康复医学、假肢和矫形器、心理学以及社会康复等。现代康复服务体系的构建,首先要规划建立或组建一支多学科的康复人力资源团队,通过多学科知识体系的交叉融合,以满足各类人群的功能康复需求。
《“健康中国2030”规划纲要》提出以全民健康为本,加强体医融合和非医疗健康干预,推动构建现代“体医融合”的疾病管理模式和健康服务体系。运动康复是体育学与康复医学交叉融合产生的学科,运动康复的人才培养目标要求具备体育科学和康复医学的基础理论和基本技能,以物理治疗为主体,以运动为主要手段,帮助创伤、慢性疾病、神经病损、老年人等功能障碍人群提高身体功能。运动康复人才想要实施相关运动康复技术,需要全面系统地掌握科学的医学评价体系,即要求他们既会“治疗”也会“预防”,人才培养的目标就是培养既能开运动处方,又能从事运动康复实践的复合型应用型人才[10]。
随着现代康复理念的不断丰富与深入,康复相关学科领域的核心理论与方法也得以逐渐系统化、专业化和标准化。目前,我国的康复学科从属于医学,并未形成独立的学科门类。从社会发展与人类健康需求视角,康复学科脱离原有的学科形成特有的学科知识体系,即现代康复科学体系已成为必然趋势。
ICF 是当代国际残疾人事业发展和康复科学研究进步的产物,作为一种重要的有关健康和残疾的理论和方法,已广泛应用于我国运动康复领域,不但在疾病康复、老年健康促进[11]中得到很好应用,而且对社区体育发展[12]、健康教育专业建设[13-14]等方面产生积极影响。现代康复科学体系应该是以ICF 系统构建的功能和残疾理论为架构,从身体功能与结构、活动和参与以及环境和个人因素等方面,形成交叉性、综合性的多学科体系。Stucki等[15-16]将人类功能和康复有机结合,构建基于ICF 的从细胞到社会的功能科学体系,把人类功能和康复有机地组织到从细胞到社会的科学研究领域。运用ICF 理论与方法构建的康复学科知识体系,是以人类功能为核心的知识体系。
根据ICF 人类功能与康复学科体系结构[15],该体系分为康复专门学科领域中的基础科学、应用科学和专门康复学科三个层次。基础科学包括人类功能学科和生物学科,主要探讨从细胞到社会参与当中,人类功能及其变化规律;应用科学整合了康复学科与生物医学工程,旨在解决人类活动与参与过程中可能发生并需要解决的实际问题;专门康复学科是将康复相关的知识转化为技术的过程,主要强调实践能力的培训,为提供更全面的保健服务并实现提升康复覆盖率提供支持。康复科学除了“研究针对正在经历或可能经历残疾的人群,如何提供最好的保健服务,以实现在与环境的交互作用中达到或维持最佳功能状态的目标”以外,还包括制定相关专业标准、实施康复管理、进行康复质量评定以及人才教育与培训等。运动康复的学科建设应主要集中在应用学科和专门康复学科这两个层面。
综上所述,以ICF 理论为指导的现代运动康复学科整合了体育、生物、心理、社会和环境等多学科因素,既有丰富的生命科学内涵,又有深刻的人文社会科学含义,是一个具有鲜明特征和活力的综合性交叉学科。
运动康复专业的知识体系范畴涉及体育、生物、医学、康复、心理以及社会等多学科的知识体系。运动康复专业培养的人才应该具备多项综合能力,包括以体育运动和康复治疗为主要手段,以康复对象为主体,服务于老年人以及患有创伤、慢性病、骨骼肌肉神经病损等功能障碍的各类人群,目的是改善服务人群的身体结构与功能,帮助他们早日重返社会、运动生涯或者正常生活等[17]。
根据ICF 和康复科学体系,建立运动康复教育的知识体系。见表1。
根据运动康复本科专业基础学科构建通识教育、专业基础教育和专业教育课程体系。通识教育是一种关注人类交往的教育行为,涵盖人与人、人与社会、人与自然之间的复杂交互关系[18],通识教育的目的主要是为了提升大学生基本的思维能力、价值判断能力以及社会适应能力。在我国大学现行体制中,通识教育作为基础教育的重要手段之一,旨在促进学生的德、智、体、美、劳全面发展,不仅可以健全学生的人格,还能提升学生的社会责任感。根据ICF 的理论模式,与个人因素相关的一些方法属于社会和行为方面,一些与环境因素有关的方法特别关注于社会方面的功能发展和培养[19]。在专业基础课程中,要根据康复科学和体育科学特点,建立运动康复本科专业的专业基础课程体系。其中有关身体功能和结构的内容,属于体育学和康复医学的基础知识范畴;个体的活动和参与以及环境因素的内容,则属于康复专业人员需掌握的应用知识与技能。在此基础上,要根据运动康复人员的从业要求,参照世界物理治疗联合会(World Confederation for Physical Therapy)和世界作业治疗师联盟(World Federation of Occupational Therapists)的相关认证课程,开发与运动康复有关的特色专业课程。
表1 基于ICF康复学科体系的运动康复知识体系
通识教育课程的设置是体现培养目标中培养全面人才的目的,强调德、智、体、美、劳的相互渗透,注重课程相融的综合、交叉与渗透,打破学科壁垒,贯彻人类知识的共同基础。其主导的原则是突破单一的“专业视域”和“知识视域”,为学生提供人文修养、思想视野以及精神感悟的全面课程[20]。随着现代康复理论的日渐丰富,科学技术的快速发展,出现了很多相互交叉、相互渗透的边缘学科。人类健康所面临的许多无法回避的问题,需要联合自然科学和社会科学来综合处理解决。医学模式正由传统“生物型”模式,向现代“生物-心理-社会”综合型模式转变,由“治疗为主”模型向“医疗-保健-预防-康复”复合模型转变。要借鉴国外通识教育的经验,合理将人文社会科学以及自然科学融为一体,培养具有国际视野、通晓国际规则、能够参与国际事务和国际竞争的国际化人才。
ICF 是国际通用的在个体和人群水平上描述和测量健康的理论框架,是有关健康成分的分类工具,ICF 的理论架构、分类标准及其编码体系旨在为临床康复、教育以及政策制定提供共同的国际化概念和共同语言。如何运用ICF 的理论模式和分类体系,将ICF 应用到运动康复人才培养体系中,建立运动康复学科知识体系并构建康复人才培养模式,是我们必须面对和亟待解决的问题。
运动康复本科专业是一门隶属于体育学门类的学科,应当遵循体育学科门类,设置体育基础课程作为学科基础课程。体育学基础知识包括体育社会学、体育基础技能(田径、体操等)、运动解剖学、运动生理学和运动心理等。运动康复本科专业课程需要适当增加体育技术课程的比重,通过这样的方式,不仅仅能够使学生自身素质得到提升,更重要的是,可以帮助学生分析和归纳不同项目的工作技术特征,从而提升学生分析诊断运动损伤的能力[21]。
专业基础课程是将同专业的知识和技能相互联系的基础课程,包括专业理论基础课和专业技术课。运动康复专业是以体育、生物、医学、康复、心理、社会多学科相融合的综合性交叉学科,因此,以体育基础、生物医学基础、康复基础课程相融合,设置运动康复本科专业的专业基础课程是学科发展的必然。生物医学基础课程帮助学生了解人体结构与功能、人体生长发育规律、功能障碍表现与特征、疾病的诊断;而康复基础课程让学生了解康复专业的基本概况、康复的过程以及康复的基本理论与技术等。另外,需要加强康复医学中管理科学的教育,如政策法规、健康教育等。
根据日本、美国、澳大利亚等国家康复从业人员统计[22],康复专业的毕业生可以从事普通全科医生、职业专科医生、护理专业人员、心理学家、社会工作和咨询专业人员、物理治疗师、听力师和语言治疗师、其他卫生专业人员、医疗和牙科假体技师、物理治疗师和助理以及其他健康相关专业人员等职业,运动康复专业的毕业生大多数从事物理治疗工作和其他健康相关的工作[23]。
WHO 根据《2017 年全球疾病负担》[24-25]对全球、地区和国家流行性疾病与损伤证据中有关残疾和康复需求进行研究,结果显示,通过康复,在全球带来74%伤残调整生命年的健康状况中,均可从中获益,这说明康复对于改善残疾和功能障碍具有重要的意义和价值。根据运动康复培养目标,结合当前我国运动康复人才从业、需求的现状,运动康复专业人才的就业岗位大致为三大类:运动康复治疗类岗位、运动伤害防护与康复类岗位和运动健康促进类岗位。运动康复治疗类岗位主要是以消除功能障碍为目的,在各级医院、康复机构对肌肉骨骼损伤等功能障碍人群进行运动康复治疗,使身体功能得到恢复;运动伤害防护与康复类岗位则是在运动训练基地对运动员进行运动训练的监控,从事运动伤害防护与康复工作;运动健康促进类岗位则主要是以健康促进为目的,在疗养院、社区服务中心对慢性疾病人群、神经病损人群以及老年人等体质弱势人群进行体育康复锻炼指导,使其身体功能得到提高。
运动康复本科专业专门学科课程强调专业知识的应用性,目的是掌握培养目标所需的核心知识和技能,培养适应于岗位需求的关键能力;应针对体育行业现状和康复人才市场需求,建立以岗位所需职业能力为核心,从运动康复治疗、运动伤害防护与康复、运动健康促进3 个亚方向确定专业知识和技能,构建“体康结合”的专门学科课程体系[26],既要有体现专业特色的专业课程,又要根据岗位需求设置亚方向细化的课程。专业特色课程作为专业必修课包括运动康复专业导论、运动创伤学、运动损伤与康复、中国传统治疗学、体育测量与评定、运动康复治疗理论与方法、运动康复心理理论与方法、康复工具原理与应用等专业知识和技能。亚方向细化的课程分为运动康复治疗、运动健康促进、运动伤害防护与康复3 个子课程模块。运动康复治疗课程包括物理治疗的理论与方法、骨骼肌肉康复理论与方法、康复护理理论与方法;运动伤害防护与康复需要掌握运动损伤防护的理论与方法、骨骼肌肉康复理论与方法、中国传统康复理论与方法;运动健康促进需要掌握基础性运动健身项目、神经康复理论与方法、慢性疾病的康复理论与方法。每个学生根据自己的实际,限选一个模块作为限制性选修,其他模块课程可作为任意选修课程,真正做到“宽口径”以适应社会对人才全面素质专长精深及创新能力的高要求[27]。
WHO 依据《世界残疾报告》的建议,采用ICF的理论架构与方法体系,根据联合国《2030年可持续发展议程》的相应具体目标,制定《健康服务体系中的康复》,倡导在全球范围内发展康复相关服务。ICF作为国际倡导的康复理论与方法,在康复政策制定、健康管理与监控以及康复教育等方面发挥着重要作用。运动康复专业作为一门以培养卫生健康服务综合性人才为目标的新型专业,在专业建设与人才培养方面还存在诸多问题。本文从国际化现代康复理念和视角,采用ICF 理论架构和方法体系,对运动康复专业培养目标和知识体系进行分析探讨,以期进一步完善我国高校运动康复本科专业的建设发展,构建我国运动康复专业人才培养体系理论和政策架构与方法体系。