构建胸痛救治中心联盟对急性ST段抬高型心肌梗死患者院内诊疗及短期预后的影响研究

娄明，王培安，陶子奇，倪慧，刘学奎

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）具有起病急、致死率高等特点［1］，而在最短时间内疏通闭塞血管是救治STEMI患者的重要措施［2］。多数急性STEMI患者发病时常就诊于基层医院，而基层医生经验不足或医院诊疗设备受限常致使患者病情延误甚至错失最佳救治时机。为解决这一问题，我国现阶段正积极进行基于胸痛救治中心的医联体建设［3-4］。徐州市中心医院作为国家级胸痛救治示范中心，与无法进行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的基层医院签订了“胸痛救治中心联盟”救治协议，通过院内外医疗数据共享、简化流程建立胸痛救治中心联盟网络，加强对基层医院协同救治体系的构建，以为急性STEMI患者提供及时、高效的诊疗措施。本研究旨在分析构建胸痛救治中心联盟对急性STEMI患者院内诊疗及短期预后的影响，为综合医院胸痛中心建设积累经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月—2019年1月由医联体医院转诊入徐州市中心医院胸痛中心的急性STEMI患者250例作为观察组，另选取同期由非医联体医院转诊入本院胸痛中心的急性STEMI患者250例作为对照组。患者均符合2017年欧洲心脏病学会（ESC）制定的STEMI诊断标准［5］：存在心肌损伤依据，有心肌缺血症状和/或心电图至少2个及以上连续导联ST段抬高。纳入标准：（1）急性STEMI首次发作；（2）行急诊PCI；（3）临床资料完整。排除标准：（1）既往有心肌梗死、心内血栓、心房颤动、室壁瘤、心脏瓣膜病等心脏病病史者；（2）存在PCI禁忌证者；（3）发病至入院时间＜3 h但于基层医院行溶栓治疗者；（4）合并感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、重要器官功能不全、凝血功能异常者；（5）合并精神疾病、有药物滥用史、沟通困难或依从性差者。两组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、有吸烟史者占比、高血压发生率、糖尿病发生率及高脂血症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本研究经徐州市中心医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

本研究价值：

（1）本研究明确了胸痛救治中心联盟的具体救治方案，可为该模式在其他地区开展提供参考；（2）本研究结果表明，胸痛救治中心联盟可改善急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者短期预后，降低患者住院费用，提高患者诊疗满意度，不仅考虑到了该模式疗效的重要性，也考虑到了患者的实际情况，研究相对全面，为构建该模式的有效性和必要性提供了理论基础。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 对照组患者为非医联体医院通过紧急救援系统（EMS）转至本院，入院后由胸痛救治中心接诊，实施常规诊疗流程，即接诊后结合首诊医院记录的临床资料进行病史采集，并完善心电图、心肌酶谱等常规检查，明确诊断后转入心脏监护病房，并根据患者具体情况制定PCI方案。观察组患者为医联体医院转至本院，医联体医院对患者首诊后立即使用网络传输系统向本院传输其心电图、生命体征、检查结果，便于本院胸痛救治中心实时商议并对患者做出诊疗决策，确定治疗方案。另外，由医联体医院转诊的急诊PCI患者送至本院后可直接进入胸痛救治中心，绕行急诊直达导管室，启动PCI。徐州市中心医院急性STEMI患者网络医院救治流程见图1。

1.3 观察指标 比较两组患者在胸痛诊疗过程中的关键时间节点（包括基层医院的入院到转出时间、首次医疗接触至确诊时间、到达上级中心医院至球囊扩张时间、首次医疗接触至球囊扩张时间）、PCI后情况〔院内主要不良心血管事件（包括心绞痛再发、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死再发）、院内心源性死亡、住院时间、PCI费用外住院费用〕。采用自制诊疗满意度调查问卷对患者诊疗满意度进行评估，包括医护人员服务态度、首次诊疗专业水平、疾病诊断及时与否、转诊过程满意程度4个方面，每项25分，满分100分。患者诊疗满意度等级评估分为非常满意（＞85分）、一般满意（60～85分）和不满意（＜60分）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胸痛诊疗过程中的关键时间节点 观察组患者基层医院的入院到转出时间、首次医疗接触至确诊时间、到达上级中心医院至球囊扩张时间、首次医疗接触至球囊扩张时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者胸痛诊疗过程中的关键时间节点比较（±s，min）Table 2 Comparison of the key time nodes during diagnosis and treatment of chest pain between the two groups

表2 两组患者胸痛诊疗过程中的关键时间节点比较（±s，min）Table 2 Comparison of the key time nodes during diagnosis and treatment of chest pain between the two groups

首次医疗接触至球囊扩张时间对照组 250 38.7±21.4 17.5±2.2 89.7±22.6 146.5±49.9观察组 250 19.7±17.6 11.5±0.7 45.2±16.3 116.9±31.4 t值 10.867 41.092 25.202 7.923 P 值 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.003组别 例数 基层医院的入院到转出时间首次医疗接触至确诊时间到达上级中心医院至球囊扩张时间

2.2 PCI后情况 观察组患者院内主要不良心血管事件、院内心源性死亡发生率低于对照组，住院时间短于对照组，PCI费用外住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 患者诊疗满意度 观察组患者诊疗满意度优于对照组，差异有统计学意义（u=11.004，P＜0.001，见表4）。

表3 两组患者PCI后情况比较Table 3 Comparison the condition after PCI between the two groups

表4 两组患者诊疗满意度〔n（%）〕Table 4 Satisfaction of diagnosis and treatment of the two groups

3 讨论

近年来，急性STEMI发病率和病死率逐渐升高，其最有效的治疗方案是及时恢复血流再灌注［6］。研究表明，通过早期药物溶栓或PCI可明显降低急性STEMI患者病死率，极大改善患者预后［7-8］。对于有溶栓治疗禁忌证或发病至入院时间＞3 h的患者，药物溶栓治疗急性STEMI无法达到理想的治疗效果，故及时行PCI十分必要［9］，但基层医院受限于医疗设备或条件等无法行急诊PCI而延误患者病情，致使患者错失最佳治疗时机。自2009年中共中央国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》文件以来，医药卫生体制改革一直在尝试摸索中发展，新的医药卫生体制改革更提出了“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”16字方针，医联体诊疗模式由此孕育而生［10-11］。本院运用胸痛救治中心管理体系，结合地区医保及卫生政策的实际情况组建了胸痛救治中心联盟医联体，改变了各级医疗机构在专病专治方面各自独立、分割的松散型管理现状，实现了“在最短时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的建设目标。

图1 急性STEMI患者由医联体医院转诊至徐州市中心医院的救治流程图Figure 1 Treatment flow chart of acute STEMI patients transferred from medical association hospital to Xuzhou Central Hospital

本研究首先对比了不同转诊来源的急性STEMI患者医疗和转诊时间等相关指标，结果显示，观察组患者基层医院的入院到转出时间、首次医疗接触至确诊时间、到达上级中心医院至球囊扩张时间、首次医疗接触至球囊扩张时间短于对照组。胸痛质量控制标准要求基层医院的入院到转出时间≤30 min［12］，本研究观察组为（19.7±17.6）min，可见医联体医院的时间节点达到了质量控制要求，这可能与本研究胸痛救治中心联盟构建标准密切相关：如医联体规范要求所有医联体内医院科室的医护人员进行培训并考核；制定流程演练计划，每6个月实地演练1次等。医联体医院进行急性STEMI诊断时，可与上级中心医院医师进行商议，有效提高了诊断准确率，解决了基层医生经验不足的问题，缩短了患者首次医疗接触至确诊时间。到达上级中心医院至球囊扩张时间、首次医疗接触至球囊扩张时间是影响急诊STEMI患者救治效率和预后的关键时间节点［13］，其可反映院前救治和院内诊疗是否无缝对接。本医联体医院通过网络传输系统与上级中心医院实现了检查结果共享，可减少重复检查时间，还可使上级中心医院提前知晓患者病情并安排急诊PCI，极大缩短了患者到达上级中心医院至球囊扩张时间、首次医疗接触至球囊扩张时间。顾燕新等［14］研究表明，医联体建设极大缩短了急性心肌梗死患者的转运时间，为患者再灌注治疗提供了可能，本研究结果与之相似。此外，本研究对两种转诊来源患者PCI后情况进行了比较，结果显示，观察组患者院内主要不良心血管事件、院内心源性死亡发生率低于对照组，住院时间短于对照组，PCI费用外住院费用少于对照组，提示构建胸痛救治中心联盟可有效改善急性STEMI患者预后，减少患者经济负担。2017年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）发表的STEMI指南提出，到达上级中心医院至球囊扩张时间、首次医疗接触至球囊扩张时间与STEMI患者生存率明显相关［15］；蔡正哲等［16］建立的基于胸痛中心的区域协同救治模式可有效缩短STEMI患者PCI急诊救治时间，有利于改善患者预后，且可减少不良事件的发生；陆涛等［17］研究也发现，通过建立医联体能够缩短急性心肌梗死患者的无效救治时间，改善患者临床指标，提高救治效果。本研究结果还显示，观察组患者诊疗满意度优于对照组，提示胸痛救治中心联盟可明显提高患者诊疗满意度，避免产生不必要的医疗纠纷。阮小贞等［18］研究表明，医联体模式下基层医院急性STEMI患者首诊满意率较高，疗效较好。

综上所述，构建胸痛救治中心联盟可有效缩短急性STEMI患者诊疗时间，降低患者并发症发生率及院内心源性死亡发生率，并有效减轻患者经济负担，提高患者诊疗满意度。但本研究纳入样本量较少，临床资料不够全面，且为单中心研究，结论可能存在选择性偏倚，因此仍需继续摸索、总结区域胸痛中心联盟建设及协同救治的经验，完善胸痛中心联盟管理模式，为夯实我国医药卫生体制改革道路正确方向提供更完备、更全面的理论基础。

作者贡献：娄明进行文章的构思与设计，撰写论文；王培安进行研究的实施与可行性分析；娄明、陶子奇进行数据收集、整理、分析，结果分析与解释；倪慧、刘学奎进行论文的修订；娄明、王培安负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。