腹腔镜手术与经腹股沟开放手术治疗腹股沟型隐睾症的比较

顾绍栋，罗 洪，王瑛珣

(连云港市第一人民医院，徐州医科大学附属连云港医院，南京医科大学康达学院附属医院小儿外科，江苏 连云港，222002)

隐睾是小儿泌尿外科常见病，不同的国家种族人群的新生儿发病率达1%～9%[1]，早产新生儿的发病率可达1.1%～45.3%，其中双侧同时发生者达50%～75%[2]。经腹股沟及阴囊切口治疗小儿隐睾是临床传统手术方式，腹腔镜手术治疗腹股沟可触及的隐睾尚存有一定争议。自2006年以来我们采用腹腔镜与传统手术分别治疗腹股沟可触及的隐睾，现对最近12年的手术病例进行回顾，以期为腹股沟可触及的隐睾的腹腔镜治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 筛选2006年8月至2018年5月收治的170例单侧腹股沟可触及睾丸的隐睾患儿，按腹腔镜下隐睾探查＋睾丸下降固定术的技术路线施术(图1，A组)，另选择同期70例行传统开放手术的单侧腹股沟型隐睾患儿作为对照(B组)，患儿9个月～8岁，腹股沟可触及睾丸，且睾丸不能牵入阴囊内。术前行常规检查排除重大基础疾病。两组患儿临床资料见表1。

表1 两组患儿临床资料的比较(±s)

表1 两组患儿临床资料的比较(±s)

组别 例数(n)位置(n)左侧 右侧年龄(月)A 组 170 74 96 16.62±8.43 B 组 70 27 43 18.37±15.35 t/χ2值 0.500 -0.898 P值 0.479 0.372

1.2 手术方法 采用全麻插管，患儿取仰卧位，调整手术床至头低足高15～20度位，首先经脐穿刺5 mm Trocar，常规建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg。置入腹腔镜探查内环口闭合情况。闭合则中转经腹股沟切口。内环口开放则继续手术。分别于脐下两旁4 cm左右穿刺5 mm Trocar，置入两把抓钳，用抓钳自内环口交替牵拉精索，助手于体外将睾丸向腹腔内挤压，将隐藏于腹股沟内的睾丸牵拉回腹腔内，充分暴露异位牵拉睾丸的引带(图2)。电凝钩烧断引带，同时注意输精管走向，避免误伤。松解精索粘连束带，至睾丸可无张力牵拉到对侧内环口。于阴囊底部做长约1.5 cm的横切口，钝性分离阴囊皮肤与肉膜做一窝，3.5 mm腹腔镜用吸引器自腹股沟管经阴囊切口穿出，引导体外血管钳自阴囊切口经腹股沟进入腹腔(图3、图4)，将游离好的睾丸钳夹牵出腹腔，行睾丸固定术。术中离断引带并充分游离输精管与精索血管、腹膜的粘连，于内环口处剪断腹膜半圈以上(图5)。术中如果睾丸无法牵入腹腔，则增加腹股沟切口游离睾丸辅助完成手术。

图1 腹腔镜睾丸固定术的技术路线

图2 暴露睾丸引带

图3 体外血管钳

图4 引导体外血管钳自阴囊切口经腹股沟进入腹腔

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据处理，结果进行方差齐性检验后采用t检验，以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图5 打开半圈以上鞘状突，睾丸被充分游离后迁入阴囊

2 结 果

经腹腔镜探查的170例患儿中，137例(80.6%)完成腹腔镜睾丸固定术，见表2。术中均将睾丸固定于阴囊中、底部，22例内环口闭合中转经腹股沟切口睾丸固定术，8例内环口未闭合但睾丸无法牵入腹腔而增加腹股沟切口辅助完成手术。术后随访6个月，复查B超，睾丸直径＜0.4 cm视为睾丸萎缩。本研究中两组手术时间、术后住院时间及术后恢复正常活动时间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 各年龄段内环口未闭合及睾丸可成功拖回腹腔的例数[n(%)]

表3 两组患儿手术相关指标的比较(±s)

表3 两组患儿手术相关指标的比较(±s)

组别 手术时间(min)术后恢复正常活动时间(d)术后住院时间(d)术后睾丸萎缩例数(n)A 组 34.68±10.08 1.16±0.32 3.49±3.33 1 B 组 38.65±7.99 3.92±0.42 5.14±0.64 2 t/χ2值 -2.945 -10.72 -4.197 2.050 P值 0.004 ＜0.001 ＜0.001 0.152

3 讨 论

隐睾为小儿泌尿外科常见病，睾丸是由胚胎时期腹腔内的生殖腺中心演变而来，在胚胎25～35周时，睾丸下降过程进入第二阶段即腹股沟阴囊阶段，睾丸引带在睾丸下降过程中起重要作用，由于各种原因导致睾丸引带不能转换成提睾肌进而影响睾丸下降过程是其重要的发病机制[3]，内科保守治疗效果往往不理想[4]，1975年美国儿科学会给出的手术指南，建议最佳手术年龄为4～6岁，而后研究认为，6个月开始睾丸即面临精曲小管萎缩，纤维组织增生，远期还有不育与睾丸肿瘤的风险[5]，1996年美国儿科学会将指南的手术年龄修改为1岁左右[6]，欧洲医学科学协会指南2007年起推荐手术年龄为6～12个月[7]。

我国近年推荐的隐睾手术年龄逐渐提前，目前大多数临床医生推荐隐睾的最佳治疗时机为生后12个月内，隐睾治疗必须在2岁内完成。但受诸多因素的影响，事实上患儿手术往往错过了最佳年龄，延迟原因是多样的，其中就诊医师的建议是一个很重要的因素，临床工作中我们严格按照国际标准推荐手术年龄，近年手术年龄明显提前，大部分患者家属可接受1～2岁进行手术治疗，与上海大多数患儿2岁后才手术的结果不一致[8]。这可能与大龄患儿由于手术难度大而选择水平较高的医疗中心治疗有关。

睾丸的引带附着于腹股沟内，传统手术采用腹股沟切口，获得了确切疗效，获得业界的一致认可。但腹腔镜技术治疗腹股沟可触及睾丸的隐睾症仍不是主流方式，尚存有一定争议。1995年 Docimo等[9]最早报道应用腹腔镜手术治疗腹股沟可触及的隐睾，此后多位学者进行了报道[10-12]。腹腔镜睾丸固定术获得越来越多的肯定[13]。随着科技的发展，机器人技术不断被应用于手术操作，腹腔镜结合机器人手术将是微创治疗的一个方向[14]。相关文献报道，隐睾合并腹股沟斜疝约56%[15]。如果全部行腹腔镜探查隐睾，将隐疝计算在内，发现隐睾患儿合并疝(内环口未闭合)的概率在90.0%以上[16]，与我们的结果基本一致。本研究中，我们发现＜1岁的隐睾患儿内环口绝大多数是开放的，而大多数患儿并无腹股沟斜疝发生，反之即使大多数患儿未发生疝也并不表明内环口已闭合，一岁内内环口未闭合是常见现象，内环口是随着年龄的增加而逐渐缩小闭合的。开放的内环口为腹腔镜手术提供了便利，可通过开放的内环口将睾丸从腹股沟管回纳腹腔。开放的腹股沟管为拖回睾丸、下降睾丸提供了天然的手术通道。腹股沟管原本是睾丸下降至阴囊的通道，腹腔镜手术中通过抓钳将未下降完全的睾丸由腹股沟管抓回腹腔，离断发育不良的引带及腹膜粘连后，再将睾丸通过该通道人工辅助下降至阴囊内。此过程模拟了生理下降过程。研究结果显示术后恢复更快，除了可节省手术时间，也获得了更加美容的效果。

术中解剖异常分化的引带及其周边牵拉组织，游离精索血管与输精管至足够长度，是手术成功的关键。近年腹腔镜睾丸固定术多应用于治疗腹内型隐睾、窥视睾丸等，结果表明腹腔镜手术较传统手术更高效且精索游离更充分[17]。在腹腔镜治疗腹股沟型隐睾时，同样可获得更大空间的游离效果，使睾丸下降更充分。腹腔镜睾丸固定术应用于治疗腹股沟隐睾目前仍不是主流，争议的焦点在于腹腔镜能否更微创、更高效，腹腔镜手术将腹膜外转变为腹腔内，增加了手术操作难度，使用了更多的医疗资源，增加了腹腔内器官受损的风险。我们认为，腹腔镜手术游离睾丸更充分，在手术效果、术后并发症等方面可取得与传统手术相同的疗效，在手术时间等方面存在优势，且未发现新增其他并发症。

关于术中鞘状突的处理，Riquelme等[18]报道分期行睾丸下降固定术治疗隐睾，二期手术时发现，一期手术中未缝合的内环口腹膜已完全闭合。Khairi等[19]将442例行腹腔镜睾丸下降固定术的患儿分为两组，对常规缝合关闭内环口与不关闭内环口进行了对比研究。发现未关闭组的患儿无一例复发腹股沟斜疝。国外很多小儿泌尿外科医师认为，在开放睾丸下降固定术中同样无需关闭疝囊[20]。刘宗来等[21]的最新研究同样支持无需缝合内环口。我们认为，腹腔镜睾丸下降固定术中无需缝合关闭内环口，术后也无斜疝复发，考虑原因为内环开口周围的腹膜被离断、创面愈合中腹膜产生疤痕与粘连，从而有效闭合内环口。不缝合内环口可明显节省手术时间，减少手术步骤，从而减少对腹腔的干扰、缩短麻醉时间、降低手术风险。

我们的研究发现，1岁内的患儿，98.0%的内环口未闭合，超过95%的睾丸可顺利回纳腹腔；随着年龄的增加，这一比例逐渐降低，国际上多项指南均认为[7，22-23]，隐睾患儿最佳手术年龄为6～12个月，而在我们的研究中，6～12个月是内环口未闭合且睾丸多可回纳腹腔的阶段，应用腹腔镜技术可更高效地完成睾丸固定术。在有争议的文章中，敬鹏等[24]的研究对象为1.2～4岁，平均2.6岁；该年龄段内环口闭合比例较高，腹腔镜下将睾丸由腹股沟回纳腹腔相对困难，相较传统手术并无时间优势，与本研究结果并不矛盾。本研究中A组包括了33例年龄偏大、增加腹股沟切口的患者，延长了整体的手术时间，即便如此，A组较B组在手术时间方面差异仍有统计学意义。而如果限定1岁左右的患者进行比较，腹腔镜组与开放组在手术时间方面会有更明显的差异。

本研究的不足之处是技术路线偏保守，内环口闭合的患者选择了中转开放手术。最近You等[25]的研究表明，可触及睾丸的隐睾患儿中约10.5%内环口已闭合，对于这些内环口闭合患儿仍可打开内环口继续游离睾丸，可取得较高的手术成功率及较好的手术游离睾丸、精索的效果。

我们认为，腹腔镜手术较开放手术具有更高效、术后康复更快、切口更美观等特点，对于1岁左右患儿，腹腔镜手术具有更明显的优势。