安宁疗护护士的临床决策意识现状及其影响因素▲

吴际军 荣 娴 林 琴 付梦雪 李 乔 谢绍菊 梁小利 张先庚

(1 四川省德阳市人民医院护理部，德阳市 618000，电子邮箱：974675411@qq.com；2 四川护理职业学院护理系，德阳市 618000；3 四川省简阳市人民医院护理部， 简阳市 641400；4 四川省德阳市人民医院肿瘤科，德阳市 618000)

安宁疗护以患者及其家属作为照护共同体，以多学科协作模式开展全人照护，旨在为处于终末期的患者提供舒适照护及身体、心理、精神、社会支持等[1-2]。2017年国家卫计委印发了《安宁疗护实践指南(试行)》[3]等文件，标志着我国安宁疗护进入快速发展阶段。同时，我国存在人口老龄化速度加快、各类恶性疾病高发等现状，亦加快了安宁疗护的发展[4]。临床决策意识指护士在专业理论知识与实践经验基础上通过护患互动，基于患者利益对健康问题作出判断和护理行为的复杂过程[5]。高水平的临床决策意识有助于提升护士临床决策的科学性、有效性，从而提高临床护理质量，降低护理差错的发生风险[6]。灵性照顾指通过作用于患者的信仰、信念及价值观等帮助患者寻求生命的意义而获得舒适安宁[7]。安宁疗护自我效能指护士对胜任安宁疗护工作能力的一种主观判断[8]。灵性照顾能力与自我效能感对护士采取正确临床护理决策，提升临床服务质量具有重要作用[9]。安宁疗护护士作为安宁疗护的照护者、教育者及管理者，在临床终末期患者及其家属健康照护中发挥着重要作用[10]，其临床决策意识的高低将直接影响安宁疗护照护质量和照护结局。目前，国内关于护士临床决策意识的研究处于起步阶段，主要涉及学生[11]、低年资护士[12]、助产士[13]等领域的研究调查、经验总结和综述，针对安宁疗护护士临床决策意识的调查研究较为罕见。因此，本研究旨在调查安宁疗护护士临床决策意识水平并分析其相关影响因素，以期为开展安宁疗护及加快安宁疗护事业的发展提供参考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2019年5～7月，选取我国首批安宁疗护试点城市(北京市、长春市、上海市、洛阳市、德阳市)共8家单位的172名安宁疗护护士为调查对象，包含1所三级医院、1所二级医院、4所社区卫生服务中心和2所医养结合机构。纳入标准：从事安宁疗护临床工作时间≥1年；参加过市级及以上安宁疗护相关继续教育培训，累计超过20个学时；在职、在岗护士；知情同意并自愿参加。排除标准：进修护士、规范化培训护士、实习护士。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查表：参考既往相关研究，在专家咨询的基础上拟定可能影响安宁疗护护士临床决策意识的一般资料问卷，内容包含年龄、性别、婚姻状况、学历、职称、宗教信仰、单位类型、工作年限、从事安宁疗护工作年限、是否主动从事本工作、年均外出学习次数、工作强度、领导是否支持工作、亲属是否患过重病、自己是否患过重病等。

1.2.2 临床决策量表：该量表由Jenkins等[14]编制、郭秀妍[15]翻译，用于评价临床护士临床决策意识水平。该量表具有良好的信效度，Cronbach α 系数为0.85，内容效度为0.90。量表包含寻找解决问题方案、确定决策目标与价值、评价与再评价效果、搜索信息与吸收新信息等4个维度40个条目，其中18个条目为反向条目，其余为正向条目。量表总分40～200分。采用Likert 5级评分法，正向条目由“从不”到“总是”依次计1～5分，反向条目则依次计5～1分。分数越高提示临床决策意识水平越高。本研究预调查结果显示，该量表的Cronbach α 系数为0.884。

1.2.3 灵性照顾能力量表：该量表由Hellman等[16]编制，经韦迪等[17]引进并进行文化调试，用于评价临床护士灵性照顾能力。该量表具有良好的信效度，Cronbach α 系数为0.974，内容效度为0.954。量表包含灵性的态度、评估和实施能力、支持能力、转介能力、交流能力及专业发展和质量改进能力等6个维度共22个条目。采用Likert 5级评分法，由“从来不”到“总是”依次计1～5分。总分22～110分。分数越高提示灵性照顾能力水平越高。本研究预调查结果显示，该量表的Cronbach α 系数为0.917。

1.2.4 安宁疗护自我效能量表：该量表由吴素月等[18]编制，陈香芝等[19]结合我国大陆实情修订，用于评价安宁疗护护士自我效能。该量表具有良好信效度，Cronbach α 系数为0.889，重测信度为0.87，量表内容信度为0.87。包含身体照护自信心、心理与精神照护自信心和家属照护行为自信心3个维度共18个条目。采用Likert 5级评分法，从“非常不自信”到“非常自信”依次计1～5分。总分范围18～90分，分数越高提示自我效能感水平越高。本研究预调查结果显示，该量表的Cronbach α 系数为0.891。

1.3 质量控制 首先联络各单位负责人，取得其配合后，培养其为本调查的调查员，确保其指导用语规范。统一采用在线问卷“问卷星”收集资料，每个选项均设置为必答选项。调查对象在20 min内独立填写并提交问卷。本次调查共有172名安宁疗护护士参与，其中有效问卷156份，有效回收率为90.70%。由于量表各维度条目数不同，故用得分率表示，以增加各维度得分的可比性，得分率=(实际得分均数/理论最高得分)×100%。

1.4统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；安宁疗护护士的临床决策意识与灵性照顾能力、自我效能的相关性采用Pearson相关分析；安宁疗护护士临床决策意识的主要影响因素采用多元线性回归模型分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 安宁疗护护士临床决策意识、灵性照顾能力及自我效能感得分情况 临床决策意识中得分率最高的是寻找解决问题方案，灵性照顾能力得分率最高的是灵性的态度，自我效能中得分率最高的是心理与精神照护自信心。详见表1。

表1 安宁疗护护士临床决策、灵性照顾能力与自我效能得分情况(n=156)

2.2 安宁疗护护士临床决策意识比较 不同学历、从事安宁疗护工作年限、职称、职务、单位类型及是否主动从事本工作的安宁疗护护士临床决策能力总分差异具有统计学意义(P<0.05)(本文仅列出差异有统计学意义的项目)。

表2 不同特征安宁疗护护士临床决策意识比较(x±s)

2.3 安宁疗护护士临床决策意识、灵性照顾能力及自我效能感的相关性 Pearson相关分析结果显示，安宁疗护护士灵性照顾能力总分、自我效能总分与临床决策意识总分及各维度得分均呈正相关(均P<0.05)。见表3。

表3 安宁疗护护士临床决策意识、灵性照顾能力及自我效能感的相关性

2.4 安宁疗护护士临床决策意识多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，临床决策意识总分作为因变量进行多元线性回归分析。自变量的容忍度为0.567～0.937，均>0.10，方差膨胀因子为1.067～1.764，均<5，可判断自变量之间不存在多重共线性。变量赋值表见表4。设定α入=0.05，α出=0.10。多元线性回归分析结果显示学历、从事安宁疗护工作年限、职务(管理者)、单位类型(三级医院)、灵性照顾能力是安宁疗护护士临床决策意识的主要影响因素，可解释临床决策意识总分变异系数的55.4%。见表5。

表4 自变量赋值表

表5 安宁疗护护士临床决策意识的多元线性回归分析

3 讨 论

3.1 安宁疗护护士临床决策意识处于中等水平，有待进一步提升 本研究结果显示，安宁疗护护士临床决策意识总分为(130.92±13.32)分，处于中等水平。各维度得分率由高到低依次为寻找解决问题方案、评价与再评价效果、确定决策目标与价值、搜索信息与吸收新信息。这些结果一方面提示安宁疗护护士具有较好的寻找解决问题方案能力，并能对方案实施效果进行评价，另一方面，也反映了护士获取信息、吸收新信息及确定决策目标意识不强，这可能与我国安宁疗护尚处于发展阶段，缺乏相关临床研究及专业知识信息有关。目前尚未检索到关于国内外安宁疗护护士临床决策意识的调查研究报告，但本研究中安宁疗护护士临床决策意识总分低于Al-Dossary等[20]对新护士的调查研究结果。分析其原因可能为研究对象不同：安宁疗护作为一个新兴学科还有较多有待完善、提升的空间，从事安宁疗护工作的护士亦处于不断学习、培养过程，因此临床决策意识的提升还需要一定的时间；同时我国护理学科发展起步较晚，评判性思维和逻辑思维相关课程多以选修课或讲座形式开展，培养课程体系不完善，也可影响护士临床决策意识水平。安宁疗护作为老年健康服务体系的重要组成部分，应从理论、实践、临床决策支持系统等[21]方面对安宁疗护从理论到实践进行完善，从而提升护士临床决策意识，促进安宁疗护事业的发展。

3.2 安宁疗护护士临床决策影响因素分析

3.2.1 灵性照顾能力与安宁疗护护士临床决策意识呈正相关：本研究结果显示，安宁疗护护士灵性照顾能力得分为(71.02±8.73)分，处于中等水平，与陈银娟等[22]研究结果相似。多元回归分析结果显示，灵性照顾能力是安宁疗护护士临床决策意识的影响因素。灵性照顾能力指护士安宁疗护过程中所具备的灵性照顾知识、态度及技能[23]。临床决策是对复杂临床问题综合分析、判断而做出实施方案的决策过程，是建立在知识、经验、循证实践、护理任务等基础上的实践过程[24]。灵性照顾能力是护士有效识别患者照护需求，做出正确决策措施的前提，灵性照顾能力高的护士对灵性照顾知识和技能掌握更佳，且具有积极的照顾意愿，能够根据患者需求及时、正确地做出临床判断和护理决策，故临床决策意识更强。目前，国内尚缺乏护士灵性照顾能力的相关研究报告，针对灵性照顾能力的提升方案还有待研究。在日常工作和学习中，护理管理者应加强灵性照顾专业能力培养，提升安宁疗护知识、技能水平，强化安宁疗护的社会价值和个人价值感，从而提升其临床决策能力。

3.2.2 学历对安宁疗护护士临床决策意识的影响有待进一步探讨：本研究结果显示，高学历护士比低学历护士临床决策意识得分更高，与Bakalis[25]的研究结果相似。原因可能是学历越高的护士专业知识储备量越大，能够对临床问题及时做出综合分析与判断，进而制定合理决策措施。但李亚敏等[26]对我国助产士临床决策意识调查结果提示，学历与临床决策意识存在一定相关性。吴敏[27]的研究也显示，提升学历对临床决策意识处于中等水平的护士具有提升临床决策意识的作用，而对低水平和高水平护士则无提升作用。鉴于安宁疗护作为一个新兴专业，在我国发展起步较晚，目前本科及专科人才培养方案中缺乏相关课程设置，安宁疗护护士的培养主要依靠安宁疗护专委会和各试点城市医疗机构在国家标准基础上形成的地方特色培训方案。因此，本研究调查结果虽然显示学历对临床决策意识具有正向作用，但由于受地区安宁疗护发展水平及安宁疗护专科培训方案差异的影响，还不能对学历与安宁疗护的关系做出定论，拟在今后开展多中心调查，对安宁疗护发展水平及安宁疗护护士同质化培训的地区进行横向比较后再做进一步探讨。

3.2.3 从事安宁疗护工作年限越久临床决策意识越高：本研究结果显示，从事安宁疗护工作的年限是护士临床决策意识的重要影响因素，工作年限越长，临床决策意识水平越高。一方面，从事安宁疗护工作年限越久的护士对安宁疗护专业的认知和临床终末期患者护理需求的了解越深入，丰富的专业知识、技能和专业态度使其具备做出临床决策的能力。同时由于安宁疗护发展起步较晚，工作3年以上的护士多为安宁疗护临床骨干，在新专业发展过程中需要承担引领作用，故其临床决策意识较高。目前，安宁疗护存在机构初建、专业服务人员数量严重不足等问题，国内安宁疗护的发展尚处于起步摸索阶段，需要高年资护士不断创新做出临床决策，以提升专业的发展。

3.2.4 护理管理者临床决策意识优于临床护士：本研究结果显示，护理管理者临床决策意识水平高于临床护士。作为管理层，护理管理者在学科发展中起引领作用，在专业知识、技能和创新与决策等方面优于临床护士。同时，多项研究也显示[28-30]，护理管理者评判性思维能力强于一般护士，而评判性思维能力作为临床决策的重要影响因素，可帮助护士合理使用临床信息，做出正确的临床决策。因此，在临床管理过程中，一方面要加强对安宁疗护护士专业知识、技能与创新意识的培养，提升护士专科护理发展能力；另一方面要创造培养护士评判性思维能力的氛围，采用案例教学等多形式教学方法，将理论与实践有机结合，以提升护士的临床分析和解决的能力[31]。

3.2.5 不同单位类型安宁疗护护士临床决策意识具有差异性：本研究结果显示，安宁疗护护士的单位类型与其临床决策意识存在一定的相关性，在三级医院和二级医院工作的安宁疗护护士临床决策意识得分高于社区卫生服务中心及医养结合机构的护士。三级医院护士总体学历层次、专业知识水平较高，且护士可获得的继续教育资源丰富，能够快速转变为专科护理思维理念；而虽然社区卫生服务机构和医养结合机构的安宁疗护工作开展较早，但护士学历层次以中专和大专为主，注重护理技能操作，专业知识和评判性思维相对缺乏，故临床决策意识相对较低。由于目前安宁疗护在我国尚处于探索发展阶段，国内首批开展安宁疗护试点的机构数量并不多，本研究调查的8家单位其类型与级别存在不平衡性，也可能是导致不同单位类型安宁疗护护士临床决策意识具有差异性的原因之一。

4 结 论

我国5个首批开展安宁疗护试点城市的安宁疗护护士临床决策意识处于中等水平，有待进一步提升。学历、从事安宁疗护工作年限、职务(管理者)、单位类型(三级医院)、灵性照顾能力是安宁疗护护士临床决策意识的主要影响因素。因此，开展安宁疗护的机构应鼓励护士参加多形式继续教育以提升专业知识技能并积极参与安宁疗护的管理工作，通过提升灵性照顾能力达到提高其临床决策意识。但本研究所选取的样本其地域性具有一定的不平衡性，在一定程度上影响了本研究结果的代表性，拟在今后开展多中心、大样本调查对本研究结果进行进一步完善。