平衡针针麻联合小关节突局部浸润麻醉在腰椎间盘突出症患者经皮椎间孔镜髓核摘除术中的应用效果▲

唐少雄 吕友慧 宋 凯 杨利学

(1 陕西中医药大学第一临床医学院，咸阳市 712000，电子邮箱：tangsx3@163.com；2 陕西中医药大学附属医院脊柱骨科，咸阳市 712000)

近年来，微创脊柱外科手术迅速发展，脊柱内镜尤其是经皮椎间孔镜髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)已成为大多数医院治疗腰椎间盘突出症的首选方法[1]。PTED大多采用小关节突局部浸润麻醉，但其镇痛效果有限，术中患者常常因为疼痛难忍而不断变换体位，给手术实施造成困扰，增加术中手术副损伤的风险，因此减轻PTED术中疼痛是当前医患双方共同追求的目标。针刺麻醉是中医学的瑰宝，由王文远教授依据中医学理论潜心研究所创立[2]，为现代外科技术提供了除药物麻醉外的一种可靠的麻醉手段，已成为现代麻醉科学的重要组成部分[3]。本研究在对腰椎间盘突出症患者行PTED时采用平衡针针麻联合小关节突局部浸润麻醉，观察其镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年9月至2019 年12月陕西中医药大学附属医院脊柱骨科收治的89 例腰椎间盘突出症患者为研究对象。纳入标准:(1)CT、MRI检查均确诊为腰椎间盘突出，突出的髓核无钙化,为单纯软性髓核突出,症状体征、影像学表现一致,责任椎间盘明确为单间隙腰椎间盘突出。(2)有明确的手术指征；年龄20～55岁。(3)患者均有发作性的腰痛伴根性放射痛，病情反复发作，经3个月以上保守治疗无效者。(4)患者及其家属均知情，并签知情同意书。排除标准：(1)有手术相关禁忌证。(2)有晕针者。按随机数字表法将89例患者分为对照组45例与观察组44例，其中对照组男性27例，女性18例，年龄22～55(48.2±2.9)岁；责任腰椎：L3/4节段3例，L4/5节段28例，L5/S1节段14例。观察组男性29例，女性15例，年龄20～ 53(46.6±3.0)岁；责任腰椎：L3/4节段4例，L4/5节段25例，L5/S1节段15例。两组患者年龄、性别、病变腰椎节段等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究得到我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者均行PTED治疗。术前完善相关检查及准备工作，实时心电监护监测呼吸、心率、血压等。两组患者均由同一高级职称医师主刀操作，根据患者椎间盘突出方向选择左侧或右侧卧位进行手术。C型臂X线透视定位穿刺点并予以标记，常规消毒铺无菌巾，根据患者椎间盘突出方向，选择在责任椎体水平向左或向右旁开12 cm左右为穿刺点，行局部浸润麻醉后，用髓核穿刺针由穿刺点斜向下进入责任椎间隙，C型臂X线透视定位下确认针尖达到责任椎间隙髓核突出的后外侧,拔出穿刺针针芯，置入导丝，拔出穿刺针，在进针处切开皮肤约1 cm切口，沿导丝顺次插入导杆、扩张管、安全保护套管，在安全保护套管和扩张管之间使用环锯进行扩孔，操作结束后移除环锯，顺次退出扩张管、导杆、安全保护套管，逐级循环进行以上操作，扩大责任病灶椎间孔，待第三级保护套管退出后，插入戴帽保护套管，通过戴帽保护套管通道内，沿导丝插入椎间孔镜及髓核钳，连接椎间孔镜成像系统，在椎间孔镜监视下仔细操作，保护好神经根，仔细分离，摘除椎间盘突出组织，实时检查有无活动性出血。镜下见神经根复位，嘱患者活动下肢，并进行直腿抬高试验，询问患者症状有缓解后，退出椎间孔镜系统，缝合切口，无菌敷料贴包扎，术毕。

1.2.1 对照组麻醉方法：采用小关节突局部浸润麻醉。髓核穿刺针穿刺前用5 mL注射器抽取1%利多卡因注射液2～3 mL沿穿刺路径至责任椎间隙下位椎体上关节突后外侧局部注射行浸润麻醉。

1.2.2 观察组：采用平衡针针麻联合小关节突局部浸润麻醉。在手术开始前即采用平衡针针麻，选取腰痛穴，位置在前额正中[4]，嘱患者放松身心，正常平稳呼吸，术者用75%医用酒精常规消毒局部，手持0.25 mm×40.00 mm毫针(华佗牌，执行标准号：GB2024-1994,苏械注准20162270970)快速刺入腰痛穴，手法宜轻柔，采用平补平泻手法；根据具体情况选择进针方向，左侧进针则平衡针向右侧平刺1～2寸，右侧进针则平衡针向左侧平刺1～2寸，适度行提插捻转法，以局部出现酸麻胀感为得气，针刺得气后，留针10 min[5-6]。针麻得气后即行小关节突局部浸润麻醉，方法同对照组。

1.3 观察指标 (1)疼痛及生命体征：于术后2 h采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分[7]评估患者手术过程中的疼痛情况,并分别于经皮穿刺时(T1)、环锯打磨时(T2)、套管置入完成时(T3)及开始夹取椎间盘时(T4),用心电监护仪监测患者血压、呼吸、心率。VAS评分为0～10分，0分表示不痛，1～3分表示轻微疼痛，能忍受；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受；7～10分表示难以忍受的剧烈疼痛。(2)疗效：于术后1周采用腰椎功能(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分[8]评价疗效，JOA评分改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(满分29分-治疗前评分)×100%。评分越低功能障碍越严重。改善率100%为优，改善率>60%为良，改善率25%～60%为可，改善率<25%为差。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料采用多因素重复测量方差分析；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疼痛程度的比较 观察组患者手术过程中的疼痛程度低于对照组(u=-6.514,P<0.001)，见表1。

表1 两组患者疼痛程度的比较[n(%)]

2.2 两组患者不同时间点生命体征比较 两组患者在心率、血压、呼吸频率比较，差异均有统计学意义(F组间=27.611、F组间=42.599、F组间=98.697，均P组间<0.001)，两组患者心率、血压、呼吸频率均有随时间变化的趋势(F时间=11.764、F时间=68.842、F时间=13.052，均P时间<0.001)，分组与时间均存在交互效应(F交互=11.764,F交互=58.152,F交互=74.612,均P交互<0.001)观察组术中心率、血压、呼吸频率均较对照组平稳；见表2。

表2 两组不同时间点心率、血压、呼吸频率的比较(x±s)

2.3 两组患者疗效比较 观察组疗效优于对照组(u=-2.887,P=0.004)。见表3。

表3 两组疗效比较[n(%)]

3 讨 论

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征[9]。在确诊疾病后经保守治疗效果差或无效的情况下通常采取手术治疗[10]。常用的术式主要有开放式椎间盘切除术和PTED，与开放式椎间盘切除术相比，PTED具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、安全性高、治疗效果好等优势[11-13]。

腰椎间盘突出症属于中医学的“腰痛”“痹症”等范畴，其病位在腰部，病机在于肾虚骨弱、过度负荷、用力不当等，从而致使患者的局部经络受损、腰部筋骨受挫、气血瘀滞不通而发病[14]。研究发现，针灸治疗腰椎间盘突出症有显著效果，通过刺激远端穴位达到行气止痛、疏通经络的功效，针刺局部穴位则能够达到调节气机、舒筋活血的目的[15-16]。由王文远教授创立的平衡针是根据中医心神调控理论及西医神经调控学说，并经过长期的临床实践总结而创造的现代针灸疗法[17]，其重点是突出单穴疗法,治疗腰部疾病以腰痛穴(前额正中)为主要施针穴,通过调节督脉,顺畅全身的气血津液,从而起到扶正祛邪、疏经通脉、活血化瘀、促进代谢、消炎止痛的目的[18]。中医学认为，针刺缓解疼痛的机制为“通则不痛”。腰背部为督脉气血循行所过之处，当腰背部气血运行不畅，瘀阻于腰府而发生腰痛，依据“经脉所过，主治所及”的循经选穴原则，本研究观察组选取位于督脉之上的腰痛穴，该穴是治疗腰痛之主穴，具有通调督脉经气、舒筋活络、畅通气血以止腰痛之功效[19]，并可激发十二经络之阳气，阳气通则血行畅，从而达到气血通，腰部疼痛缓解的目的[20]。运用针刺麻醉时，患者是处在清醒状态下接受手术操作，不会导致咳嗽、吞咽反射减退，所以不易出现呼吸急促等情况[21]，患者可更加平稳地接受手术，是一种良好的麻醉和镇痛的方法。有研究表明[22-24]，针刺可以诱导中枢神经细胞释放内源性阿片类物质,从而达到镇痛、镇静作用。平衡针针刺穴位所产生的强烈针感可使大脑产生应激性调整，松解肌肉痉挛，提高神经肌肉的兴奋性，加速血液、淋巴回流，最终缓解疼痛[25]。

本研究观察组患者在常规小关节突局部浸润麻醉的基础上配合平衡针针麻，结果显示，观察组患者的疼痛程度低于对照组患者，并且术中生命体征更加平稳，术后疗效优于对照组(均P<0.05)，提示PTED中应用小关节突局部浸润麻醉配合平衡针针麻是一种良好的麻醉和镇痛方法。

综上所述，在腰椎间盘突出症患者行PTED时，应用平衡针针麻配合小关节突局部浸润麻醉，可有效地提高麻醉效果，减轻患者术中疼痛，且安全性高。