家庭视角下的农村老年贫困人口的住院决策分析——以H县为例

涂真

一、问题提出

为了更好地解决因病致贫、因病返贫的问题，国务院在2015年下发的《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》中提出了健康扶贫工作，2016年6月，国家卫生与健康委员会等15 个中央部门联合发布了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，提出了健康扶贫的具体目标，随后国家卫健委联合相关部门又下发了一系列的文件，围绕让贫困人口“看得起病、看得好病、方便看病、少生病”的目标，提出了一系列的政策措施。H 县政府在上级政府的指导和要求下，根据本县的实际情况，也出台了新的健康扶贫政策，其中关于贫困人口住院的“五道保障线”政策极大的减轻了贫困人口的经济负担，他们住院费用的报销比例可以达到90%以上。

在这样高水平的医疗保障制度下，贫困人口大量涌入医院住院，在医院占用医疗资源的现象特别突出，如H 县卫健委在汇报材料中提到：贫困户大量涌入城乡各个医疗机构长期住院，人次住院天数延长1.5 天左右；H 县医保局也指出：贫困户在乡镇卫生院占用了1/2 的床位，在县医院占用了1/3 的床位。社会上对此种现象颇有异议，特别是在县医院医疗资源紧张的情况下，认为他们存在“过度医疗”的倾向，小病大治。在一些学者的论述中也提到过类似的问题（汪三贵,2019）。笔者在整理某乡镇贫困人口住院人次的数据时发现，健康扶贫政策实施以来，贫困人口就医的人次确实翻倍上涨，但他们在医疗机构层级的选择上却没有向上级医院集中的趋势。对于贫困的老年人口来说，尽管住院的人次在大幅上升，大多数仍选择在基层医院就医，并且有一种向下集中就诊的趋势，这与我们所理解的“过度医疗”的表现恰恰相反，那么对于贫困的老年人口来说，影响他们住院决策的因素有哪些呢？

目前的研究分别从制度约束、个体理性的视角来解释，如基于健康不平等的视角，有学者建议建立多层次、差别化的社会保障体系，构建多层次的“因病致贫返贫”治理体系，提高医疗救助、新农合和大病保险的范围和层次，并在不同的政策之间建立起积极、有效的关联机制（林闽钢,2016），或者依据性别、户口以及收入差异，改善女性、农村、低收入等弱势群体在基本养老和医疗服务方面的可及性（白晨、顾昕,2019）等。从个体理性的视角来看，许多研究探讨了诸多个体化的影响变量，如收入水平、疾病类型、社会资本、医疗服务机构的距离、代际支持以及性别、婚姻状况等等（姚兆余、陈雪玲、王翌秋,2014），以上研究的解释层次是基于个体或社区层面的，鲜少涉及到家庭层面，即使讨论了代际支持的重要性，却仅仅是指子女的单向支持，并没有体现出作为一个家庭内部的分工与互动。笔者在调研时却发现，贫困的老年人口始终在考虑自己生病以及住院对于整个家庭会带来什么样的负担，这是影响他们做出住院决策的一个重要因素。

本文的资料来源于笔者在H 县进行的实地调研，第一次是在2019年的10月至11月，笔者在H 县的一个村庄进行了为期一个月的实地调研，收集了相关资料，并对村干部、扶贫工作队员以及贫困人口进行了访谈。第二次是在2020年的5月至6月，笔者在H 县人民医院的住院部进行了为期一个多月的参与观察，对医生和患者（主要是低保、五保和贫困户）进行了访谈。H 县处于河南的南部，其家庭代际关系中的养老行为和伦理观念还较为传统，儿子是父母养老的主要承担者，父母对儿子的付出是厚重的，如买房、彩礼等。受到城镇化进程的影响，子代劳动力转移的现象十分突出，留守老人、留守儿童组成了村庄的常住人口，留守老人在家进行稻田种植、家禽饲养、打零工等生产活动，部分也承担着隔代抚育的职责。

二、文献回顾与研究方法

（一）健康不平等的视角

贫困人口由于其社会经济水平低下，其健康状况就有可能更差。社会经济地位对健康的影响机制或因素主要有以下几个方面：社会经济地位越高的人越倾向于拥有和维护健康生活方式，健康的生活方式对人的健康水平有积极的促进作用（王甫勤,2012）；高收入人群使用了更多的医疗服务，他们的健康状况也更好（解垩,2009）；如果一个人的职业地位越高，其自评健康为“好”的可能性明显增加（梁童心、齐亚强、叶华,2019）。从生命历程的视角来看，随着年龄的增加，不同社会经济地位群体在身体的功能状况上的差距在不断的扩大，个人和家庭的社会经济条件对于老年健康有积极的作用，物质资源越丰富的老人越健康，在地区层面，经济发展给健康带来了正向的外部性，经济越发达，老年人健康指数也越高（焦开山,2014;陆杰华、郭冉,2017）。而处于农村社区的贫困人口不论是从自身的社会经济条件，还是社区的经济水平，都处于较低的状况。不仅如此，农村老年人在医疗服务的可及性方面也比城市老年人要差（陶慧文,2018）。一方面是因为农村社区的医疗水平较差，另一方面还是囿于自身的社会经济水平低下（李建新，李春华,2014）。

贫困和疾病之间是一种恶行循环，贫困人口更容易患病，一旦患病就会继续陷入贫困（左停、徐小言,2017）。这是因为疾病不仅给家庭带来额外支出，也会降低个人甚至家人的人力资本，可能会长期影响家庭的收入（汪三贵,2019）。因此健康扶贫政策根据健康不平等的影响因素，从个体和社区两个层面入手，通过提高对贫困患者的医疗保障水平，提升地区的医疗技术水平以及防控水平（陈成文,2017），希望有效防止“因病致贫、因病返贫”。健康扶贫在制度环境上给贫困人口就诊创造出了很多有利的条件，比如提高他们住院的医疗保障水平、在县域内住院“免押金”，在省内住院实行“一站式”结算等，既减轻了他们的经济负担，又简化了报销的手续，让他们轻松免押金入院、轻松结算出院。

从健康不平等的视角来看，大量贫困人口涌入医院住院，是在健康扶贫政策导向下的一种机会平等的就诊行为，但却不能解释大多数的贫困老年人口倾向于在乡镇卫生院和县级医院住院。笔者在访谈时还发现，即使有了这样优厚的政策支持，还是有部分贫困老人没有积极地去就诊。

（二）个体理性的视角

大量的关于农民就诊影响因素的研究都把农民预设为一个理性的个体，认为他们的行动是基于自身效用最大化的理性选择行为，因此，农民在生病时是否选择去就诊以及选择去哪就诊主要是基于自身条件的限制下所做的选择，如刘丽娜等（刘丽娜、徐凌中、王兴州等,2006）的研究表明，影响农民就诊机构选择的主要因素是距离和价格，特别是在患重病的情况下（李建新、夏翠翠,2014）。于长永（2017）则指出疾病类型是影响农民就医机构选择行为的决定因素。还有许多研究指出了是否拥有医疗保障以及医疗保障的类型将影响农民的就诊选择（谭银清，2017）。对老年人来说，其子女对他的支持也对他的就诊行为有显著的影响。目前的研究普遍将代际支持分为经济支持、照料支持和情感支持，一些研究表明子女的经济支持有助于农村老年人参保、也提升了他们的就诊意愿和支付能力（邓崧、王继笛,2019;朱梦琦,2019）。子女在情感支持上越多，老年人的门诊使用率就越高，但是在住院次数上不显著（朱斌、毛瑛,2017）。

以上研究将农民就诊的行为看作是个体的理性选择。反过来说，如果以上限制因素消除了，农民在生病时就会积极地去就诊，并且将选择与自己病情相匹配的医疗机构。但事实上，笔者在访谈中发现，农民生病后所做出的决策，并不是仅仅基于个体状况，也不完全是自己本人的决定，而是基于整个家庭的情况。特别是对于贫困老人来说，他们要考虑住院对子女造成的负担，甚至由于自身所承担的生产、抚育功能而不能及时的急诊。因此，如果要理解贫困老年人口的住院选择，就必须要考察他们在家庭代际关系中处于什么样的角色和位置。

（三）农村家庭代际关系的视角

儒家的孝道文化一直深刻的影响着中国家庭的代际关系。费孝通（1982）提出农村代际关系是一种“反馈模式”，也就是父母抚育子女，子女赡养父母，世代皆是如此。但随着中国进入到现代社会，政治、经济以及文化变迁都对农村传统的代际关系造成了冲击，反馈模式中的权威在转移、代际关系的平衡在动摇。如叶光辉、杨国枢提出华人的孝道概念可以区分为权威性与互惠性两种，并且他们认为互惠性孝道的价值与重要性至今仍受台湾民众认同，而权威性孝道随时代与文化变迁，在台湾社会中的重要性已逐渐降低（石金群,2016）。贺雪峰、郭俊霞（2012） 在对全国农村进行抽样调查后发现，在不同的区域，存在着不同的代际关系，如宗族性较强的地区，父母的付出与子女的回馈都是厚重且对等的；而河南的部分地区以及北方农村都体现出较强不平衡关系，父母对子女的付出是厚重的，但子女的回报很低；川西地区的代际关系是相互低水平付出但平衡的代际关系。众多关于代际关系的研究（范成杰,2013）都表明了父辈逐渐在家庭中处于弱势地位，这主要是由于传统的家庭生产被现代化的工业生产所取代，父辈从事的农业生产在家庭经济结构中处于次要地位，因此也就动摇了父辈的权威；另一方面，现代社会中对个体价值的推崇，也在破坏传统的家本位的价值观，也改变着中国家庭的代际关系（任德新、楚永生,2014）。

目前关于代际关系的研究更多强调了子代对父辈的养老观念和行为的变化，但较少关注父辈所保有的传统观念对整个家庭的支持作用，他们仍然承担着家庭的经济生产和隔代抚育，而不仅仅是一个等待被养老的状态。特别是在当代城镇化的背景下，农村劳动力的转移导致了留守儿童、留守老人的现象，更多的研究都在讨论劳动力转移对留守老人的经济状况、健康状况等方面的影响（孙鹃娟,2006;王小龙、兰永生,2011），很少意识到他们留在老家所起到的作用，如留守老人承担的隔代抚育功能促进了农村劳动力的外出就业（李超、罗润东,2017）。笔者在访谈中发现，留守老人不仅承担隔代抚育的责任，也承担着家里的土地耕种、家禽饲养等生产活动。并且，越是贫困的家庭，子代夫妻共同外出打工的情况就越多，老人的经济生产责任和隔代照料责任也越重。

因此，当他们身体状况欠佳需要住院治疗时，他们需要综合考虑家庭生产分工、隔代照料等所有的问题，即使子女愿意支持他们就诊，他们也不一定愿意去住院，因为怕给子女添麻烦。鉴于此，如果要理解贫困老人的住院决策，一是要在观念上把握他们如何理解代际关系中的伦理责任，二是要在事实上关注他们承担的家庭责任。

三、健康扶贫背景下的医疗机构选择及行为逻辑

为了解决贫困人口因病致贫、因病返贫的现状，健康扶贫工程提出了一系列的政策措施，H 县在上级政策的指导下，对贫困人口开展了健康扶贫的“五道保障线”政策，目的是提高困难群众的住院报销水平，对不同的对象（低保、五保、建档立卡贫困户）分别给予了不同水平的政策支持，首先介绍一下“五道保障线”政策的具体内容。

（一）健康扶贫政策中的“五道保障线”

1．城乡居民基本医疗保险

目前我国的基本医疗保障政策包括城乡居民基本医疗保险和大病保险两个方面。在这一级保障中并不区分困难群众和非困难群众。（见表1）

2．大病保险

经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线部分，由大病保险资金按规定支付。（见表2、表3）

表1：城乡基本医疗保险待遇标准

表2：普通居民大病保险的起付线及分段报销比例

表3：困难群众大病保险的起付线及分段报销比例

表4：困难群众大病补充保险的起付线及分段报销比例

3．困难群众大病补充保险

这是属于河南省的创新扶贫政策，2016年12月，豫政办发布《河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见（试行）》。这个保险政策只适用困难群众，它的起付线为3000 元，不设封顶线，这一政策的资金来源于省政府配套60%，县政府配套40%。用于给困难群众购买商业保险。（见表4）

4．医疗救助（见表5）

表5：困难群众住院救助及重特大疾病救助

5．健康扶贫保险

这道保险只针对建档立卡的贫困户，也是属于政策创新，国家层面的政策要求是做好第一、二、四道保障，其余的两道保障都是属于地方政府的自发行为。这一层保障的报销标准是：对保障对象保障范围内的合规自付医疗费用报销比例原则上不低于90%；对保障对象合理的自费医疗费用报销比例原则上不低于50%。

由以上的政策标准我们可以看出，贫困人口的医保支付虽然也受到了医院级别和起付线的约束，但是对于健康立卡的贫困人口来说，他们比低保户和五保户多了第五道保障线，也就是多了一个兜底的保障，并且医保政策并没有对他们住院的地点和级别做规定，他们是可以自由就医的，并且外出就医所产生的较高比例的自付费用也可以通过后面三道保障线化解。

在表6 中我们可以很明显的看到后面三道保障线的作用，特别是第五道保障线的兜底作用。与普通医保对患者就诊机构的选择约束不同，贫困人口并没有受到这样的限制，无论在什么层级住院，其报销比例都很高，并且在医院层面，也没有制度约束病人在什么情况下不能转诊，因此，贫困人口就医在政策支持下是高度自由的。

（二）贫困户住院情况描述

健康扶贫政策的实施开始于2017年，但各项政策的制定、实施是分步进行的，2017年住院的贫困人口在当年享受的报销政策还不完善，保障水平也不太高，2018年达到了政策的全面实施和全面覆盖，所以笔者选取了2017、2018年的数据进行了比较分析。

从表7 可以清楚的看到，2017年贫困人口的住院人次为544 人次，2018年猛增到1205人次，但乡镇卫生院和县级医院依然是他们看病的首选，去市级医院的比例一直比较小，省级医院就诊比例也下降了，总体来看，贫困人口对就诊机构的选择有一种向下的趋势。

表8：2017年和2018年H 县J 乡60 岁以上贫困人口住院人次

表8 表明，60 岁及以上的老年人口是贫困人口就诊的主要群体，他们也主要集中在基层医院，随着医院级别的提升，住院的贫困患者也更加的年轻化。与表1 类似，贫困老年人口也表现出了向下选择就诊机构的趋势。

从健康不平等的视角来看，随着年龄的增长，贫困人口的健康状况会与非贫困人口的差距越拉越大，所以，当贫困人口获得更好的政策支持时，就会有利于他们及时就诊，笔者在访谈中遇到很多这样的例子。如贫困户MKR，今年72 岁，他在2019年因阻塞性肺气肿在H县人民医院住院6 次，住院日期及花费如下：

表9：MKR 住院日期及费用

MKR 自述因为感觉呼吸困难，所以先去乡卫生院输了几天的液，但是没见好转，所以就去县人民医院住院了，住院期间效果很不错，但第一次出院后过了一个星期就又发病了，呼吸非常困难，所以赶紧又去医院住院，住了一周，住院期间输液加吃药治疗，病情就比较稳定，但第二次出院后当天晚上在家里就不行了，连夜又赶往医院住院，这次多住了一段时间，但是回家后就犯病，M 一共在ICU 抢救过2 次，有一次待了20 多天，上了呼吸机，在这期间，儿子、女儿、女婿纷纷请假回家，都在做见最后一面的打算，MKR 的妻子说：“要不草都长多深了（意思是去世很久了），硬是抢救的狠啊！”抢救过来了以后转入普通病房继续治疗，这样的情况一直反复到6月份，也许是因为天气转暖，6月份出院后就没有再出现呼吸非常困难的情况了，他也听从了医生的建议，买了一台家用的呼吸机在家备用。2019年11月我又访谈到了MKR 的主治医生Y 医师，他回忆起MKR 的情况记忆也非常深刻，因为像他这样半年内住院6 次的病人并不多，他的情况确实比较严重，以至于我在提到10月份对MKR进行了访谈时，Y 医师还很惊讶说：“他还在呢？”

MKR 谈到2016年也因为阻塞性肺气肿住过一次院，那时候是按照新农合报销的政策，并且住院要交押金，MKR 说：“当天住院交了3000，到晚上了说没钱了，叫俺儿又交了2000，这咋这过劲啊，没住过院你知道吗，第二天早上又说没钱了，然后老女一下砸1 万才打住，最后一共花了2 万多，按新农合报了1万多，自己付了8000 多。”

MKR 的儿子在潢川打工，女儿、女婿都在外地打工，家庭条件一般，他一共生病住院6 次，如果没有免押金的政策，他最高一次住院押金要交5 万元，最低一次也要1 万元，在ICU 抢救时费用非常的高，当时医生认为情况不乐观，MKR 的儿子在免押金的情况下也征求过他小叔的意见，要不要放弃抢救拉回家，但他小叔就坚持让MKR 一直在医院抢救，哪怕抢救无效宣布死亡再拉回家，所以妻子才感慨说：“是抢救的狠啊！”如果没有健康扶贫政策，MKR是否能够得到更多抢救的机会，或者即使狠下心抢救，昂贵的医疗费用还是会成为他们家人的巨大负担。

类似的例子有很多，他们都很感谢国家的政策，笔者在访谈中听到最多的话就是：“如果不是共产党的政策好，草都长多深了！”但笔者在访谈中发现，尽管有这样的好政策，贫困老年人口在选择是否去住院，以及去那里住院时，都是以家庭为整体来考虑的，比如有一些人选择不去就医，或者推迟就医，有些人病情严重却坚持在基层医院治疗等等，他们的行为都受到了伦理观念和家庭责任的约束。

（三）家庭视角下的决策分析

在城镇化发展的背景下，H 县的农村劳动力大量转移，一方面导致了村庄里几乎只有留守老人和留守儿童，另一方面也促进一部分农村人口在镇上或城里买了房子，老年人跟随子女外出生活，出现举家搬家的状况。留在村里的老人，其亲属也多在外地，兄弟姐妹之间在居住距离上越来越远，再也难以回到相互照应的年代。现代农村家庭的代际关系将主要限于主干和核心家庭结构，这也就意味着老年人只与子代、孙辈之间进行物质和情感交换。目前的代际关系从一种“反馈模式”逐渐走向了“下位运行”的不平衡模式(范成杰，2013)。对于老年人来说，尽管子代对他们的回馈较少，但受传统的伦理观念影响，他们坦然接受重付出、轻回报的不平衡的代际关系，就如贺雪峰等所提到的那样：“传宗接代显然构成了中国农民的终极价值，成为了中国农民的真正宗教”（贺雪峰、郭俊霞，2012）。H 县的农村老人始终以后代的婚姻、子嗣为自己人生的重要意义，所以当他们生病时，我们可以清楚地看到：住院决策一方面受到传统代际关系的观念影响，另一方面则受到观念下的所体现出的具体家庭责任的影响。

1.传统代际关系观念的影响

ZQQ 今年54 岁，女性，是建档立卡贫困户。她有2 个儿子，大儿子已结婚生子，小儿子今年31 岁，未婚。笔者于2020年5月在医院的住院部对她进行了多次的访谈。她的病症较为复杂，病情表现为全身振颤，从2016年开始有头部轻微震颤的表现，近两年震颤扩大到全身。2019年发病时前往H 县人民医院住院治疗，医生给她开的药以干扰神经为主，治疗的效果不错，来的时候全身抖动无法站立，出院的时候可以独立行走了。2020年再次发病，5月1日入院，5月14日出院，她的主治医生跟她清楚的说明，这样的治疗只是一种控制，她的真正病因还没有找到，县级医院的条件有限，多次建议她去郑州或北京去看一看，但她并不愿意去。她不愿意外出看病的原因之一是她知道自己的病情复杂，没有多大的希望能治好，另一个重要的原因是她的小儿子还没有结婚，她不愿意在治病方面多花钱，她跟小儿子说：“什么时候你成家了，我就可以闭眼了。”她甚至跟我说，小儿子没有孩子都无所谓，就是希望他老了不能动的时候，有人给他递口饭吃。为了小儿子的婚事，2018年他们夫妻俩在县城给小儿子买了一套小产权房，自己掏了7、8 万元，找亲戚朋友借了11 万，而且完全没有考虑过让小儿子有所回报，而是倾尽所有给他创造结婚的条件，ZQQ 已经意识到：“现在找对象什么的，没有房子没有车，人家也都不会给你介绍媳妇。”

XZC 在就诊时也是不愿意给子女添负担。他今年71 岁，建档立卡贫困户。2017年9月底因为胆管化脓连夜从H 县人民医院转到武汉协和医院治疗，属于非常危急的状态，他之前因为做过大创口的胆结石手术，所以这次手术只能选择高费用的微创手术，住院6 天将近5万元的费用，报销完以后他自付了将近1 万元。医生告知因为他做过2 次与胆相关的手术，以后如果再复发，就不能再进行手术治疗了，所以建议他要定期去医院复查。但XZC 表示出院再也没去过，因为没钱。他这次的住院费用是用自己的积蓄支付的，他们夫妻攒了几万块钱为了养老。

以上两个例子中，他们的子女其实并没有反对或限制他们去看病。ZQQ 的小儿子在2016年托朋友在郑州大学第一附属医院挂了专家号，专程带他妈妈去看病，当时医生在看了核磁共振的检查结果后，表示很难治愈，只能先住院观察，小儿子当场就哭了，但ZQQ 就坚持不住院，觉得住院也没有什么意义。即使在最近两年有了健康扶贫的政策保障，ZQQ 也不愿意外出治疗，只希望自己能熬到小儿子结婚的那天。XZC 外出住院的时候，子女也是陪同前往的，也没有表现出不支持、不孝顺的意思，但XZC自己的考虑是最低限度的给子女添负担，他们认为子女即使在外打工挣了钱，但还要养活孙辈，所以他希望在自己有限的能力范围内治病。健康扶贫政策减轻了他们看病的负担，但并没有解除他们所承载的家庭角色约束。

在笔者的访谈中，最常听到的话就是：“女儿有女儿的家，儿子有儿子的家。”父母都站在为子代考虑的角度，最怕给子女添麻烦，所以他们都尽可能的希望减少外出看病所可能给子女带来的经济负担或陪护负担。

2.家庭责任分工的影响

LYZ 今年65 岁，是低保户，她在2020年5月7日前往县人民医院住院，病因是自己觉得心慌，闷气，非常难受。经检查，她的心脏确实有问题，心跳过缓，平均每分钟52 次，最低40 次。为了查找更明确的心脏问题，医生建议她做心脏造影，如果是心跳次数正常的患者，县医院可以完成这项检查，但她心跳过缓，在做的过程中需要加装临时的心脏起搏器，这就需要去市级以上医院。但LYZ 在听到医生的转诊建议后十分无奈，开始说明自己无法去市里看病的原因：LYZ 有2 个儿子，都已经结婚生子，LYZ 目前在县城租房子陪大孙女和小孙子上学，她的2 个儿子、儿媳妇都在外地打工，老伴在老家种一季水稻，并承包一片池塘养小龙虾。在LYZ 住院的时期，正是开始种植水稻的时节，她一直强调如果自己前往市里看病，家里要有3 个劳力，一个人陪她去看病，一个人照顾在城里上学的孩子，一个人在老家干活，现在去看病是不可能的。不仅如此，她刚入院的前几天还时不时的回县城住处去照顾小孩，这给她的主治医生带来了很大的困扰，当医生给她老伴打电话说明情况时，她老伴也是跟医生强调自己的家庭现状，表示现在走不开，并央求医生别让她转院，多给她用用药，维持着。LYZ 表示即使是去市级医院看病，也得等插秧结束，小儿子一家回来以后才能去。

CWM 今年64 岁，建档立卡贫困户，2015年他在镇卫生院检查出肾结石，当时建议他去武汉治疗，但他因为怕花钱就没去，2017年病情严重后去县第二人民医院手术治疗，当时也是赶上农忙，他就希望早点出院，但伤口发炎又耽误了几天。在2019年笔者对他进行访谈时，他自述病情又反复了，但他并没有去治疗，因为他的家庭情况约束他无法离开。CWM 的老伴健在，有一儿一女，儿子在外地打工，女儿是精神病，没有工作，每天就是骑着电瓶车去逛超市，她需要长期服药控制病情，但她有时候拒绝吃药，药一停精神病就发作，在家就会打她妈。CWM 表示，因为有这个女儿，他哪都不能去，要天天看着她吃药，出去久了不回家还要出去找，如果他去住院，他就会担心女儿不吃药，老伴身材瘦弱根本管不住她，所以他即使知道自己病情反复了，也不能及时的住院治疗，哪怕去县医院也不行。

越是贫困的家庭，老年人口就要承担更多的家庭责任，并且难以退出，比如LYZ 的小儿子有回家养小龙虾的想法，因为前几年小龙虾养殖的收益还比较可观。LYZ 的丈夫先替小儿子干了2年，结果今年的市场受疫情的影响又特别差，LYZ 的丈夫就坚决反对小儿子回老家，因为回家挣不到钱，他将继续承担家里所有的农业生产活动。

从上述例子中可以清楚的看出贫困老年人口的住院决策是深受家庭状况影响的，越是贫困的老年人，他们越是怕给子女添负担，不管是经济上的还是人力上的；相反，他们在人生的后半程依然尽可能的为儿子做贡献，倾尽全力为儿子操办婚姻大事，还要帮忙照料孙辈。因此，贫困老年人口就诊不是一个单纯的政策支持、提升区域医疗水平的问题，必须在家庭关系、社会关系中去考虑他们的行为逻辑。

四、结论及讨论

从贫困人口住院的数据来看，健康扶贫政策的实施有效的促进了贫困人口，特别是贫困老年人口对医疗服务的利用率，但他们在医疗机构的选择上却呈现出向下选择的趋势，这样的结构特征可以说明，总体来看，贫困老年人口并没有“小病大治”，“过度医疗”，相反，在笔者的访谈中却发现他们的行为受到了家庭的约束。以往关于农民就医的研究中，学者们大多从个体层面和社区层面进行了解释，却忽视了家庭因素。但对于农村的老人来说，其最基础、最重要的角色就是家庭所赋予的角色，他的行动永远是基于家庭关系的，而不是个体理性的，所以即使是如此高水平的医疗保障，仍然有患者放弃或推迟治疗。当前我国健康扶贫工程的重点在于提升贫困人口的医疗保障水平以及提升贫困地区的医疗服务水平，并鼓励社会资本的参与，倡导互联网的广泛应用，这些政策的实施已经取得了良好的效果，切实减轻了贫困人口就医的经济负担。但就如同许多学者所担心的那样，这样高水平的医疗保障政策难以具有可持续性，并且难以从根本上解决健康贫困问题。

事实上，针对贫困老年人口的健康扶贫政策必须与养老保障政策相结合，在农村劳动力大量转移以及个体化的文化背景下，农村老年人的养老面临着家庭和社会的双缺失，生病后的经济问题和照料问题同样重要，健康扶贫政策只是提升了个体的医疗保障水平，对老年人的照料、支持等问题考虑不足，许多学者都提议要将老年人的长期照护险纳入老年居民的基本医疗保障，这就是希望以经济杠杆撬动照料服务。但与此同时，我们仍然要关注社区的作用，目前农村社区中传统的社会支持网络在逐渐淡化，邻里、亲属之间的相互照应越来越少，这就需要政府的政策引导和社会力量的参与，发挥社区的优势，形成亲朋之间、邻里之间、社区成员之间的社会支持网络，在家庭和政府之间发挥好社会的力量，才能更好的解决贫困老年人口的健康贫困问题。