我国商业健康保险发展困境及应对措施

张婕颖 张郁 罗孟捷 蔡缘 李长星 茅宁莹

[摘    要] 从骗保、虚假宣传等现象导致的健康险收不抵支的商业健康保险发展困境出发，先从理论上剖析商业健康保险市场特征;再基于信息不对称的视角，分析形成这种特征的原因——道德风险，并阐述其带来的我国商业健康保险的发展与国民医疗保障需求不相适应的局面，包括投保人隐瞒自身疾病，保险公司合同复杂难懂等;最后，通过分析国内商业健康保险公司运行机制及现行有关健康险激励政策与措施，借鉴国际经验，为解决信息不对称带来的商业健康保险发展难题，提出一系列优化改进措施，希望能够解决商业健康保险目前面临的问题。

[关键词] 商业健康保险;信息不对称;道德风险

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2020. 15. 066

[中图分类号] F830    [文献标识码]  A      [文章编号]  1673 - 0194（2020）15- 0155- 03

0      引    言

根据国家统计局公布的数据计算可得：2013-2018年，我国商业健康保险赔付支出占全国卫生总费用支出比例分别为1.3%、1.5%、1.9%、2.2%、2.5%、3%，而发达国家保险公司健康保险的赔付支出占国家卫生总费用支出比例一般在10%左右，美国在2016年甚至高达36%。对比而言，我国商业健康保险赔付支出占比过低。中国保险业协会在2018年发布了一份关于中国商业健康保险发展指数的报告：2018年中国商业健康保险发展指数为63.0，高于2017年（60.6）[1]。我国商业健康保险尚处于基础发展水平，提升空间很大。

2019年，6家公示数据的专业健康保险公司两盈四亏，合计亏损9.54亿元。专业健康保险公司运营状况不良，存在许多问题。一方面投保人隐瞒既往病史所致的骗保行为频发以及医疗机构过度医疗导致商业健康保险公司基金池持续震荡;另一方面商业健康保险公司虚假宣传带来的投保人对商业健康保险的信任危机进一步影响了市场规模。

上述问题损害了投保人的利益以及商业健康保险基金池的稳定性，造成了市场失灵、商业健康保险运营效率低下等一系列不良后果，因此，本文基于信息不对称视角，简述信息不对称带来的道德风险问题，借鉴国际经验提出相应的解决措施。

1      商业健康保险市场特征

1.1    高风险者聚集

1970年“旧车”市场概念被乔治·阿克洛夫首次提及[2]。后罗斯·查尔德和斯蒂格利茨又对逆向选择进行了分析研究，通过建立保险市场的纯逆向选择标准模型[3]证明了高风险者更愿意支付高价格获得高保障。由此可见，商业健康保险市场也存在“劣币驱逐良币”[4]、高风险者聚集的现象。商业健康保险公司高额赔付的风险，压缩了其盈利空间，导致行业发展受阻。

1.2   有利选择存在

风险偏好者在收入与消费方面不愿为规避风险购买商业健康保险。这对保险公司来说是一种有利选择，由于对风险的重视程度低，他们不会付出努力来保护自己免受健康问题的困扰，如有不规律运动、吸烟、喝酒等对身体有害的习惯，其患病风险相对风险规避者高，这些患病风险率高的人便不能得到充足的保障。

2      基于医疗健康信息不对称的道德风险分析

2.1   事前道德风险

投保人隐瞒自身隐性、潜性疾病，发生疾病后被发现，若理赔难以实现，会增加商业健康保险公司的无效运营成本;或使骗保成立，危害了商业健康保险公司的基金安全。2017年1月12日，B先生在市医院被诊断为肺癌，当月25日，其女与甲保险公司签订了一份保险合同，约定保险责任为恶性肿瘤，后B先生被诊断为左肺恶性肿瘤，甲保险公司支付保险金30万元（案源中国裁判文书网）[5]。类似这样的骗保事件频发难管，使保险公司损失巨大，多次骗保导致的理赔使得商业健康保险公司基金池面临崩盘的危险。

保险公司虚假宣传或保险合同复杂难懂。商业健康保险公司营业员在向投保人推销险种时可能有传播信息有误的情况，或故意向其推销盈利水平高但不能满足投保人真实需求的险种，这种利用信息不对称扩大自身效益的逐利行为，严重损害了投保人的利益。保险合同中部分条款可能存在理解歧义，不能有效满足投保人的医疗保障需求。银保监会发布信息顯示：2018年上半年共受理健康险理赔纠纷2 820件，占总理赔纠纷投诉的38.97%[6]。其原因为投保人签署保险合同时对保险范围、报销比例等误解，导致理赔时纠纷不断，同时增加了法律机构的调解成本。

2.2   事后道德风险

研究显示，被充分保障的患者更容易发生过度治疗[7]。保险公司作为第三方，难以处理医疗机构诱导需求和被保险人过度消费的问题，据央视统计调查：我国人均每年8瓶的输液，70%被定性为滥用。在健康险市场中，由于医院追求高额利润，给患者做过多检查、开过量处方，患者追求高水平的医疗保障也愿意适当提高个人医疗保险的缴费比例，由于病的严重性是难以验证的，病人可能夸大症状来获得高质量的治疗，导致过度医疗现象时有发生，如诊疗环节中的跑冒滴漏、套刷套药、浪费滥用、挂床、套现等。造成的医疗成本超额支出给政府造成了很大的负担，同时一定程度上加大了个人的经济负担。

3      优化与改进措施

3.1   加强政府监管，实现信息开放性与有效性

1977年斯坦福大学教授安霍恩提出“有管理的竞争理论（Managed Competition）”。[8]强调要确保医疗保险筹资和供给活动的公平和效率。瑞士、荷兰等国便是这一理论的成功实践者[9]。

我国的一些学者也主张按有管理的竞争理论对中国医疗保障制度进行改革[10]。例如，安春燕  等认为，政府只应在必要的领域和必要时发挥支持作用，医疗保障市场应发挥主要作用[11]。商业健康保险作为一种准公共品，须受制于政府的干预。同样，政府也不能过分操控健康险行业，应保持商业健康保险市场的竞争性。我国应坚持政府在公共医疗体系中的主体地位，赋予市场次要的、被监管的地位。

3.1.1   推进商业健康保险信息平台建设，优化信息传播途径

商业健康保险平台（健康险平台）在2016年1月1日由中国银保信设立。该平台旨在对各方数据深度挖掘和应用，实现保险、医疗、社保和税务多方间的信息共享。目前该平台可以控制风险和改善服务，提供便捷高效的信息支持。

建议在此平台上增设专门窗口，各保险公司派出业务员1-2名，方便居民对各类险种进行咨询，同时投保人可互相交流受保心得、理赔注意事项等，未投保居民可以向已投保居民询问投保要求、受保情况等。

3.1.2   加强对健康险公司的监督和管理，确保居民所得信息真实有效

（1）强制保险公司对参保缴费情况进行公示，如参与人数、受保状况、保险合同等。用信息化手段公开并允许查询，解决保险公司公示不完整的问题，实现信息共享。

（2）对虚假宣传等行为加大监管、处罚力度。建议加强对保险人员专业化的信息道德教育和法律监督，进一步规范业务发展，使其改变骗取客户短期信任的做法，发展连锁客户。参考医药代表备案制度，建立保险业务员备案制度，收录保险业务员个人基本信息、信用等级以及接受保险培训情况（包括培训科目、培训时长、结训等级）等，并对其负责险种知识进行定期考核。

（3）引入竞争机制。为避免保险人保险执行行为标准不规范，可事前向商业健康保险公司公开宣传各项标准和应尽的义务，根据年度表现情况进行信用评级。国际上著名的保险信用评级机构，如A.M.Best，标准普尔（Standard&Poors），穆迪（Moodys），他们只是基于数据分析的保险信用评级机构。建议基于我国实际情况，参考著名评级机构评级结果，由政府、被保险人、医疗机构三方分别对保险公司进行量化评分，选择信用较好的一到两家商业健康保险公司由政府协议出资扶持（每年都重新确认资格，实行有效竞争）。另外还可对全部商业健康保险公司实行考核奖惩制度，设立考核奖惩基金，对信用评级较差的保险公司，要求其补充资金;信用评级优的保险公司可按比例提取基金。以此促使商业健康保险公司的行为得以规范，提高其运营积极性。

3.1.3   出台更多经济鼓励政策，提升居民了解健康险的意愿

研究表明，在风险池中加入场外者可降低单个道德风险带来的崩盘风险[12]。商业健康保险的参与率提高，参保者的年龄结构和性别比例得以优化，可实现社会保障功能和商业健康保险公司盈利的最优组合。

澳大利亚针对不同群体制定了不同的补贴政策，并向高收入群体中未参加商业健康保险的人征收医疗附加税[13]，提高个人缴费的使用效率，大幅提高了商业健康保险的公民参与率，参保人群年龄比例合理化，避免了由于市场特质导致的逆向选择。

为提高健康险的参与率，我国也已出台了相应政策：

2019年国务院办公厅提出要加快发展商业健康保险，完善商业健康保险监管制度[14]。各省市政府相继出台相关文件激励居民购买商业健康保险。如2019年上海市在《抓党建、强监管、促服务，上海银保监局持续推动上海国际金融中心建设》中提出要深化医保个人账户资金购买商业健康保险试点;2017年，财政部、国家税务总局、保监会发布规定将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施[15]。这一政策使居民购买商业健康险的积极性大幅提升。

虽然国家已出台了诸多积极推进商业健康保险发展的政策，但目前尚未考虑到各年龄段人群的具体需求，当前我国老龄化趋势愈加明显，将老年人纳入商业健康保险市场是提高商业健康保险保障功能的关键。且居民对于这种新的健康保障模式的接受程度仍较低，尤其是在一些教育发展水平较低和地理位置较偏远的经济不发达地区。因此建议政府继续出台更多相关鼓励政策，不断加强商业健康保险的普及力度，提高居民认知水平，促进行业发展，完善国家医疗服务体系，顺利推行“健康中国”战略。

3.2   优化保险公司风险管控体系，降低误导性虚假信息的不利影响

3.2.1   严把核保、理赔关，保证信息的可靠性

完善核保核赔体系，加快研发并推广专业的技术服务工具。保险公司管控风险的首要关卡便是核保，因此完善投保人的健康状况尤为重要。不断完善投保人个人档案，通过受保期内不断更新参保人的投保与理赔信息，减少信息不对称的程度;完善客户信用评定系统，根据评定结果，动态调整核保或核赔政策，降低由于商业健康保险公司核保不严格导致理赔时纠纷不断产生的法律部门成本。

另外一些保险公司已组建或引入了第三方金融科技平台，运用人工智能、大数据、云计算、区块链等金融科技技术构建商保——医院联网平台系统[17]。例如平安医保科技正通过多种自动化的运营服务提高商业健康保险公司的核保与理赔效率。这种第三方机构介入的模式在大幅降低保险公司运营成本的同时，降低了国家和患者的医疗开支负担。

因此建議商业健康保险公司加快引入第三方金融科技平台，帮助商业健康保险公司实现产品合理化、严格核保以及智能赔付，充分发挥“互联网+”功能，解决商业健康保险公司精算能力不足的问题，提高自身运营效率，同时严密监控投保人消费情况。

3.2.2   促进商业健康保险理赔运营自动化，强化数据闭环管理

在20世纪早期，美国是管理式医疗保险制度的实践者，医疗保险行业的管理与开办实现了系统分离，医疗保险机构承担管理职责，医疗机构提供服务。在提供服务的过程中，医疗机构必须接受该医疗保险机构的监督及评估，以避免权力滥用，在保证了服务水平和质量的同时控制和降低了医疗成本。这种管理与开办相分离的制度，将医疗经费的有效管理和医疗服务的合理提供有机地结合起来，提高了保险基金的使用效率。在澳大利亚，每一家保险公司都对应一所协议合作医院（Agreement Hospital）。通过打通商业健康保险公司与医疗机构间的壁垒，监控医疗机构，避免了过度医疗。

在我国，过去的理赔形式为个人自费医疗后向保险公司提供费用清单申请理赔。保险机构与医院之间缺乏关联，保险理赔款直付医院的报销方式占比较低，商业健康保险公司无法参与不同疾病诊疗方式的设计运作，只能被动地赔付高昂的保费，因此难以有效遏制过度医疗。现在越来越多的保险理赔款直付医院，实现了商业保险理赔业务的自动化、基本医疗保险和商业健康保险在线结算与支付。商业健康保险理赔款在医院收入中占比不断上升。目前，平安健康、中国人寿、阳光保险等保险机构已通过多种方式与医疗机构、医药企业开展合作。保险公司对医院诊疗方式的参与度不断提升，有效遏制了过度治疗。

商业健康保险公司应加快推进打通商业健康保险结算数据与医院诊疗信息之间壁垒的进程，形成数据管理分析闭环，不断收集整理医院的诊疗数据，通过大数据、云计算分析，比较实际费用与专业诊疗费用，结合最新诊疗研究成果，找到医疗理赔智能控费的突破口。当健康保险赔付逐步成为医院收入的重要来源时，商业健康保险公司就有足够的话语权参与优化医院的诊疗设计，从而实现理赔控费。

4      结    语

信息不对称给商业健康保险市场带来的一系列不良影响严重阻碍了该行业的发展，降低信息不对称程度对突破我国健康保险发展瓶颈具有重要的作用。本文建议作为商业健康保险市场监管方的政府，应通过优化商业健康保险信息平台、出台相关鼓励政策等提高商业健康保险参与率，降低商业健康保险市场特征带来的保险基金崩盘风险，并且通过对保险公司采取一系列监管政策措施规范其运营行为;建议作为商业健康保险市场参与方的商业健康保险公司，通过严把核保理赔关、强化数据闭环管理，优化自身运营系统，减少骗保现象的发生，提高医疗控费能力，抑制不合理医疗开支。这将有利于优化资源配置效率，降低商业健康保险公司的运营成本，实现保险行业的健康发展，最终实现商业健康保险公司盈利与社会保障功能的均衡，使我国的医疗保障体系更加完善。

主要参考文献

[1]中国保险行业协会.2018中国商业健康保险发展指数发布，为健康中国战略落地提供参考[R].2018.

[2]乔治·阿克洛夫.柠檬市场：质量的不确定性和市场机制[J].经济导刊，2001（6）：1-8.

[3]迈克尔·罗斯查尔德，斯蒂格利茨.竞争性保险市场中的均衡：论不完备信息经济学[M]//阿克洛夫和斯彭斯和斯蒂格利茨论文精选.北京：商务印书馆，2002：12.

[4]陈晨. 商业医疗保险领域的逆向选择和道德风险问题研究[D].北京：北京交通大学，2008.

[5]王小韦，李昊，等.“组合拳”遏制“带病投保”行為[N].中国保险报网，2019-10-10.

[6]中国银保监会办公厅.关于2018年上半年保险消费投诉情况的通报[Z].2018-08-08.

[7]Son Nghiem，Nicholas Graves. Selection Bias and Moral Hazard in the Australian Private Health Insurance Market： Evidence from the Queensland Skin Cancer Database[J]. Economic Analysis and Policy，2019，64：259-265.

[8]高安妮.走向有管理的竞争：国外医疗保险改革及对中国的启示[J].辽宁公安司法管理干部学院学报，2016（2）：5-7.

[9][美]威廉·贝弗里奇.贝弗里奇报告——社会保障和相关服务[M].劳动和社会保障部社会保险研究所，译.北京：中国劳动社会保障出版社，1995.

[10]仇雨临，黄国武.医疗保障转型中政府与市场的关系：以有管理的竞争理论为视角[J].湖南师范大学社会科学学报，2015，44（4）：116-122.

[11][美]维托·坦茨.政府与市场：变革中的政府职能[M].王宇，译.北京：商务印书馆，2015

[12]Fung Vicki，Peitzman Cassandra G K，etal Adverse Selection into and within the Individual Health Insurance Market in California in 2014[J]. Health Services Research，2018，53.

[13]安华，金栋.“全民医保”背景下的中国商业健康保险定位与发展：澳大利亚经验的启示[J].南方金融，2008（6）：51-53.

[14]国务院办公厅.关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知[Z].2019-06-04.

[15]财政部，国家税务总局，保监会.关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知（财税【2017】39号）[Z].2017-05-02.

[16]陈植.大数据助力商保医保赔付智能控费  金融科技平台大有作为[N].21世纪经济报道，2018-11-04.