产前超声检查诊断胎儿小下颌畸形的临床意义

张文，陈娇，朱琦，郭楠，刘丹，伍婷，代小惠，罗红

四川大学华西第二医院超声医学科/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041

胎儿小下颌畸形主要表现为下颌短小、颌内收、颏骨后缩、下唇较上唇位置错位[1]，与遗传因素(染色体或非染色体因素)、环境因素密切相关[2-3]。小下颌畸形出生后易发生急性呼吸窘迫风险，若合并其他结构畸形，严重影响患儿出生后生活质量，所以产前超声检查提高胎儿小下颌畸形检出率变得尤为重要。本研究旨在探讨产前超声检查诊断胎儿小下颌畸形的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年1月至2018年1月在四川大学华西第二医院超声科进行产前超声检查，并筛查出可疑胎儿下颌畸形的44例孕妇的临床资料。

1.2 检查方法 采用GE Voluson 730、E8 或Philips IU22、EPIQ7等多普勒超声诊断仪，二维凸阵探头(频率3.0～5.0 MHz)及三维容积探头(频率4.0～8.0 MHz)。孕妇取仰卧位检查。对高度怀疑小下颌畸形胎儿进行系统序贯筛查，按产前系统超声检查标准进行存图。重点扫查胎儿颜面部正中失状切面、冠状切面及横切面，观察胎儿眼、鼻、唇、腭、下颌及下颏，筛查出可疑小下颌畸形的胎儿，即正中失状面显示胎儿下颌骨短小、明显后缩或者缺如，下颌骨“S”形幅度异常或者消失，并仔细扫查胎儿是否合并其他结构的畸形。

1.3 统计学方法 采用SPSS.20统计学软件进行分析。定量资料呈正态分布用均数±标准差(±s)表示。

2 结果

2.1 可疑小下颌畸形胎儿合并其他畸形的类型 44例胎儿可疑小下颌畸形的孕妇平均年龄(28.9±6.1)岁(范围 19～42 岁)，平均孕周(26.6±4.6)周(范围 12～37周)。仅有7 例孕妇为单纯性小下颌畸形，5 例合并羊水过多，余下37例均合并其他系统的异常。合并羊水过多的有25例(25/44，56.8%)，合并皮肤骨骼肌系统畸形的有 29 例(29/44，69.5%)(图1)，包括 20 例双足，双手姿势异常，11例四肢短小，3例尺桡骨发育不良，4例脊柱发育异常，3例胸腔狭小，5例皮肤水肿，1例膈疝，3 例脐膨出等。合并颜面部畸形11 例(11/44，25%)胎儿中，3例合并唇、腭裂，6例合并耳朵发育异常(图2)，1例合并双侧眼距增宽，2例鼻骨缺失或发育异常。合并颅脑结构异常胎儿共9例(9/44，20.5%)，其中5例合并脉络丛囊肿，2 例合并 Dandy-Walker，1 例合并第三侧脑室增宽、1 例透明隔偏窄。合并消化道畸形11 例胎儿中(11/44，25%)8 例合并胃泡未显示或者偏小，2例合并肠管回声增强，1 例合并肛门闭锁。合并心内结构异常胎儿共有10例(10/44，22.7%)，其中包括1例心内膜垫缺失、1 例左心发育不良综合征、6 例室间隔缺损及4例左心室点状强回声。合并泌尿系异常的有2例(2/44，4.5%)，主要为肾脏集合部分离或积水，其他有7 例(7/44，15.9%)胎儿还出现单脐动脉、脐带扭转，脐血流频谱异常等。

图1 胎儿小下颌畸形合并左足内翻

图2 胎儿小下颌畸形合并耳位异常

2.2 可疑小下颌畸形胎儿妊娠结局及其染色体情况 根据随访结果，将妊娠结局分为活产组和不良妊娠结局组，其中不良妊娠结局包括死胎、引产。在44 例可疑小下颌畸形的胎儿中失访7 例，余下活产组仅为5例，均为单纯性小下颌畸形或仅合并羊水过多，不良妊娠结局组32 例。在随访的37 例孕妇中有8 例未行染色体检查，在29例行染色体检查胎儿中7例为18-三体，5 例为13-三体，1 例为21-三体，3 例为其他染色体异常，如染色体缺失、嵌合体等，13例未见明显染色体异常。

3 讨论

小下颌畸形是面部的一种畸形，其主要特征是下颌骨发育不全、小而后退的下巴，从而不能将舌头的位置固定在前方的位置，胚胎学上认为小下颌畸形是神经嵴细胞群发育不全引起，它可以是孤立的，但往往合并了其他结构的异常[4-7]，最常见的是骨骼肌系统的畸形，本研究也是合并骨骼肌系统的畸形最多见，其次分别为颜面部、消化系统及心脏畸形。本研究最早一例胎儿是在12 周行NT 检查时发现了有小下颌畸，合并NT 测值偏高，骶尾部异常、下肢长骨发育异常、双手姿势异常及唇裂。所以在产前超声检查中，一旦怀疑小下颌畸形，检查者必须尽可能全面地筛查其他各个系统的畸形，重点关注皮肤骨骼肌系统、颜面部、消化系统及心脏畸形。而且早期、全面筛查更利于临床诊治、及早干预，减轻对孕妇的损害。

下颌骨的发育主要源于孕早期的口腔蠕动[8]，任何遗传因素(染色体或非染色体因素)、环境因素都可能导致下颌骨发育异常。小下颌畸形与染色体异常密切相关，国外学者报道最常见的染色体异常为三倍体，在染色体异常中25%合并小下颌畸形[7]，以18-三体最为多见。本研究也是18-三体染色体异常最多见，其次为13-三体染色体异常，而21-三体、嵌合体、染色体缺失均较罕见，与国外研究情况基本一致[6]。因此，产前超声对胎儿下颌骨的检查至关重要，胎儿小下颌畸形同为染色体异常的软指标，且高度提示了非整倍体异常或综合征的发生[9-12]。值得注意的是，本研究13例胎儿染色体未见明显异常，其中5例为孤立性小下颌畸形，有学者认为孤立性小下颌畸形是Pierre-Robin综合征的组成部分，而Pierre-Robin综合征潜在的病因尚未明确，有待进一步研究[13]。其中8例合并了其他系统严重畸形，随访过程中发现，这8例孕妇，夫妻双方染色体均正常，但在孕早期部分孕妇有不良环境接触史，如甲醛接触史、感冒史、动物接触史等，这些可能是导致胎儿畸形的环境因素。本研究更加强调当前孕期环境因素不容忽视。有研究发现人巨细病毒感染影响胎儿下颌骨的发育，在巨细胞感染后的动物模型中，可发现第一腮弓发育受损，颜面部发育异常，且有个案报道，在孕29周时对感染人巨细胞病毒的孕妇做产前超声检查时发现胎儿出现小下颌畸形、唇裂等多种畸形[14]。所以孕妇要注意孕期保健，有高危因素者一定要积极完善产前超声检查及相关染色体检查，减少缺陷儿的出生。

在产前超声检查中，检查者通过主观或者客观指标来诊断小下颌畸形[15]。主观诊断通过观察面部轮廓的正中失状，并评估下颌骨与其他部位之间的几何关系，即正中失状面显示胎儿下颌骨短小、明显后缩或者缺如，下颌骨“S”形幅度异常或者消失。下颌角小于50°常作为客观评定标准[16]。用下颌角诊断的优势在于它也可以回顾性测量，在切面标准情况下可做出客观诊断，客观地反映下颌畸形的严重程度。然而，如果胎位不正，下颌角无法准确测量，影响小下颌畸形的诊断，所以临床上仍主要使用主观诊断标准。其他客观指标，如下颌角、下颌骨前后径、下颌指数等作为参考，辅助诊断。同时随着影像学技术的发展，胎儿磁共振技术有助于小下颌畸形的定量诊断[17]。

本研究发现小下颌畸形往往合并其他系统的畸形或染色体异常，预后相对较差，大部分孕妇选择终止妊娠。而仅为孤立性小下颌畸形，排除染色体畸形后，5 例孕妇选择继续妊娠。所以产前工作者要正确认识小下颌畸形，减少过度引产率。值得注意的是胎儿出生后由于不同程度的下颌短小及后退，新生儿可能出现呼吸不畅，未及时处理可导致新生儿缺氧、甚至窒息。所以在产前诊断为小下颌畸形的胎儿在生产时，产科医生及新生儿科医生必须要保证胎儿分娩后呼吸道通畅，减少不必要的损伤。国外也有研究报道，对严重小下颌畸形的胎儿行宫内分娩治疗[18-19]，利用母体-胎儿血液循环维持胎儿血供，快速建立气道后，再阻断胎儿脐血流，进一步防止缺氧。所以产前超声对其早诊断，指导临床干预有重要作用。