应用妇科内镜治疗输卵管阻塞性不孕症的临床价值探究

吴绍芬

（平度市第二人民医院，山东青岛 266731）

不孕症是指在婚后正常性生活一年，未避孕而未妊娠者。而继发性不孕则是指既往有妊娠史，后未避孕而未能再次妊娠者。不孕症对有生育需求的女性来说十分影响其生活。在流行病学调查中发现[1]，女性不孕症发生率逐渐呈上升的趋势，而导致不孕症的因素非常多，输卵管堵塞是最为常见的因素。输卵管阻塞的发生与输卵管内黏液、组织病变、输卵管痉挛等因素直接相关，对女性的生活乃至家庭带来严重的影响。现阶段临床中，针对输卵管堵塞性不孕者的治疗方式非常多，随着微创技术的发展，内镜在临床中的使用率逐渐升高，内镜治疗可减少开腹的概率，进而降低治疗风险。有研究调查发现[2]，内镜治疗能够帮助患者改善输卵管阻塞症状，有助于患者受孕。为此，选取平度市第二人民医院收治的90例输卵管阻塞性不孕症患者进行研究，探索分析应用妇科内镜治疗输卵管阻塞性不孕症的疗效，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取平度市第二人民医院2018年1月至2019年1月收治的90例输卵管阻塞性不孕症患者为研究对象，采用随机数字表法分组法将其分为甲、乙、丙三组，每组30 例。甲组患者年龄24～35岁，平均年龄（29.6±3.5）岁，不孕时间2～4年，平均不孕时间（2.8±0.6）年，原发性不孕者16例，继发性不孕者14例。间质部梗阻13例、峡部梗阻11例、远端部梗阻6例。乙组患者年龄25～36岁，平均年龄（30.4±4.9）岁，不孕时间2～4年，平均不孕时间（2.4±0.3） 年，原发性不孕者18例，继发性不孕者12例。间质部梗阻14例、峡部梗阻11例、远端部梗阻5例。丙组患者年龄23～36岁，平均年龄（29.4±5.1）岁，不孕时间2～4年，平均不孕时间（2.6±0.5）年，原发性不孕者21例，继发性不孕者9例。间质部梗阻15例、峡部梗阻9 例、远端部梗阻6例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得平度市第二人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①子宫输卵管造影证实输卵管不通畅，阻塞或积水等；②腹腔镜下做输卵管通液，证实输卵管不通，并且盆腔内黏连（以上两项中有1项符合可以诊断输卵管阻塞性不孕[3]）；③所有患者入院后均完成相关检查符合输卵管阻塞性不孕；④患者无其他因素引发不孕者；⑤患者无手术禁忌证；⑥患者知情且同意参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①不孕因素为男性；②先天生理性缺陷；③输卵管一侧切除；④碘过敏。

1.3 方法

于患者月经干净后3～7 d开展手术治疗。术前患者均完成常规妇科检查、生化检查，所需输卵管疏通液包括：生理盐水20 mL加入0.5 mg阿托品（华中药业股份有限公司，国药准字 H42021498，规格：1 mL ∶ 1 mg），5 mL 甲硝唑（武汉福星生物药业有限公司，国药准字H42020790，规格：20 mL ∶ 0.1 g）和 5 mg地塞米松（广东华南药业集团有限公司，国药准字H44024469，规格：0.75 mg）以及少许美兰混合液（哈药集团制药总厂，国食健注：G20050885，规格：20 mg）膨宫剂为5%葡萄糖注射液。

甲组：患者在全麻下开展手术治疗，常规消毒铺巾，于脐下做小切口，插入气腹针后建立气腹，保持腹腔压力在12～15 mm Hg，退出气腹针后置入腹腔镜探查腹腔，而后于患者两侧髂前上棘和脐连线外三分之一做小切口，置入穿刺器（trocar）于宫颈注入美兰液体观察输卵管通畅度、梗阻部位，根据患者情况具体处理，术后给予几丁糖防黏连。若美兰混合液注入后输卵管伞端有注射液流出且推注顺畅无阻碍则视为输卵管通畅，推注初期有阻碍，加压后顺利推注且注射液从伞端流出者同样视为操作成功。若推注混合液有阻碍且输卵管伞端无混合液流出，同时存在阴道反流情况视为复通失败。

乙组：患者截石位，常规消毒铺巾，探查子宫位置，采用葡萄糖注射液膨宫，保持宫腔压力在120～180 mm Hg，沿着宫腔方向缓慢置入宫腔镜，观察宫腔内情况，暴露输卵管开口，置入输卵管疏通管道后注入输卵管疏通液，推注顺利无阻力者为输卵管通畅；勉强推注5 mL后有阻力者或患者下腹部胀痛，在停止推注后液体回到注射器内则为失败。开始有阻力后阻力消失且无液体回流证明输卵管通畅。针对复通失败者在直视下用COOK导丝进行复通，来回推拉几次当阻力感消失后加压推注通畅液。

丙组：患者仰卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾。于患者脐下做1 cm小切口，插入气腹针后建立气腹，腹压控制在12～15 mm Hg。退出气腹针后置入腹腔镜，探查腹腔内情况，同时探查患者盆腔状况，无异常者于双侧髂前上棘与脐连线外1/3处做1 cm小切口，在腹腔镜辅助下置入宫腔镜，而后置入手术器械，对患者腹腔、宫腔生理结构进行全面探查，异常者给予处理，恢复输卵管生理结构。通过宫腔镜对患者盆腔深度进行探查并扩张宫颈，而后注入膨宫液，保持宫压在120～180 mm Hg，沿着宫腔方向，置入宫腔镜，探查宫腔内是否有病变，充分暴露输卵管开口，同时按照常规顺序进行检查，在退出宫腔镜时对宫颈进行观察。置入输卵管导管，注射亚甲蓝混合液，观察输卵管通畅情况，针对近端阻塞且混合液注射失败者采用COOK导丝缓慢疏通阻塞，保持推拉动作轻柔，直到阻力感消失，而后拔出导丝，再次置入混合液，若混合液从输卵管伞端流出则视为操作成功。手术过程中若推注混合液的阻力较大，加压后推注量仍不能超过10 mL且有阴道反流情况则视为输卵管堵塞、操作失败。若推注时阻力较大，加压推注后推注通畅且能够注入超过10 mL混合液、无阴道反流表现则视为操作成功。

所有患者术后禁止性生活，时间为4周，术后给予抗生素防感染处理，术后2个月进行复查。

1.4 观察指标

对患者治疗后输卵管通畅率进行统计，对患者进行为期1年的随访，对患者治疗后宫内妊娠率、异位妊娠率以及妊娠时间进行统计。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行数据处理分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者输卵管通畅率统计

丙组患者输卵管再通率93.33%，高于甲组70.00%、乙组76.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者输卵管通畅率统计[例（%）]

2.2 三组患者妊娠情况

丙组患者宫内妊娠、总妊娠率高于甲组、乙组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 三组患者治疗后妊娠时间统计

丙组患者治疗后妊娠平均时间（7.4±0.6）个月，少于甲组（10.6±1.3）个月、乙组（9.5±0.9）个月，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 患者治疗后妊娠时间统计（±s，月）

表3 患者治疗后妊娠时间统计（±s，月）

组别 n 妊娠时间甲组 30 10.6±1.3乙组 30 9.5±0.9丙组 30 7.4±0.6 F 11.26 P 0.01

表2 三组患者妊娠情况统计[例（%）]

3 讨论

输卵管阻塞性不孕在不孕症中所占的比例较高，输卵管是一种细长、弯曲的管道，管腔狭窄，内有褶皱，是精子和卵子结合的场所，同时也是宫腔输送精子的通道。输卵管堵塞后会直接影响精子和卵子结合，进而会引发不孕症。而导致输卵管堵塞的影响因素非常多，感染、子宫内膜异位症、外科手术影响等因素均会导致输卵管阻塞。感染多以细菌、支原体为主，而细菌感染则多以淋球菌感染、结核菌感染为主，细菌、支原体感染会导致输卵管黏膜功能被破坏，导致黏膜组织黏连或管壁僵硬、萎缩、狭窄，进而导致输卵管阻塞。炎症也会导致输卵管周围组织黏膜病变，使输卵管与周围组织黏连，进而令输卵管功能受限，引发输卵管堵塞。且输卵管病变差异非常大，临床中主要以非特异性慢性炎症为主，长期的炎症刺激也会引发输卵管上皮功能病变，继而引发输卵管狭窄、阻塞。

对患者来说，药物保守治疗无法改变输卵管生理形态和结构，因此，手术是改善患者输卵管阻塞的主要方式。既往临床中多以开腹手术为主，但开腹手术创伤较大，手术风险较高，患者术后并发症发生率非常高，因此治疗效果受限[4]。随着微创技术的发展和普及，腔镜手术在临床中受到的认可度越来越高，妇科内镜在临床中的应用率也不断提升[5]。妇科内镜包括腹腔镜、宫腔镜两种，两者均为微创手术。腹腔镜是一种应用范围非常广泛的腔镜设备，腹腔镜能够避免剖腹损伤，通过建立气腹对腹腔生理结构进行观察，且其也能够对部分盆腔结构进行观察。腹腔镜具有4～6倍的放大功效，因此对探查盆腔解剖、微小病灶十分有利，能够对盆腔黏连情况进行详细探查，是疾病检查、诊断的主要方式，其同时能够针对输卵管黏连、远端梗阻进行观察，并能够开展治疗[6]。在腹腔镜手术治疗过程中，可最大限度避免常规手术造成的创伤，减少电灼术的使用，剔除子宫内膜异位病灶以及囊肿病灶，消除宫腔内病变，提高患者受孕概率。但也有研究认为[7]，此种方式针对远端梗阻的复通率过低，且无法观察和处理峡部、间质部位梗阻。

宫腔镜是针对宫腔进行检查、治疗的仪器，宫腔镜的放大倍数为20倍，能够直观地、全面地了解宫腔内情况，其也是现阶段临床中唯一能够全面探查宫腔内结构、病变的器械，对子宫内膜、宫腔囊肿以及黏连等病变均有着较高的诊断率，是宫腔疾病诊断的金标准。因此，相比腹腔镜其在宫腔疾病的检查、治疗中具有更大的优势，能够提升病变检出率和疾病诊断准确率[8]。宫腔镜不仅能够观察宫腔形态、黏膜黏连情况、输卵管开口情况，还能够直接暴露输卵管开口，观察患者输卵管间质部梗阻、峡部梗阻、远端部梗阻，且能够在直视下对输卵管进行复通操作，输卵管开口部位以及间质部位黏膜黏连可通过插管治疗的方式重新复通，插管治疗作为机械治疗，其压力高于液压几倍甚至几十倍；若疏通效果不理想者也可通过导丝疏通的方式处理，大幅度提升患者输卵管复通率，避免了反复操作给患者增加痛苦。有研究发现[9]，对于输卵管阻塞不孕的患者来说，无论是原发性不孕还是继发性不孕，通过宫腔镜治疗后均能够得到有效的改善。且宫腔镜检查过程中也能够对子宫内膜进行病理检查，能够对患者不孕原因进行鉴别，为患者不孕症诊断提供可靠依据。但宫腔镜诊断、治疗也存在一定的不足，其对输卵管中段梗阻的复通率较低，对输卵管远端梗阻、盆腔内病变以及输卵管外黏连病变无法处理，因此，治疗仍存在一定限制。

由于宫腔镜、腹腔镜在治疗中存在不同的优点和不足，因此，在临床中可将两种治疗方式联合使用，达到互补的目的。腹腔镜能够对输卵管外部黏连、远端阻塞情况进行探查，而宫腔镜则能够对输卵管内部病变以及近端阻塞进行探查。将此两者联合使用能够达到疏通输卵管近端、远端阻塞的目的。且两者联合检查能够对宫腔内部、宫腔外部以及腹腔情况进行全面观察，因此能够对整个盆腔的病变情况进行观察，确定患者病灶位置，明确手术操作具体方式。其同时能够对输卵管开口处以及输卵管整体情况进行评估，通过宫腔镜疏通术疏通输卵管近端阻塞，通过腹腔镜手术分离黏连的输卵管以及其他盆腔组织，恢复盆腔内脏器生理解剖形态，进而达到理想的治疗效果。

本次调查结果中可见，通过宫腹腔镜联合治疗的患者输卵管再通率明显高于单一治疗的患者，且患者术后宫内妊娠比例更高，术后妊娠时间更短。乙组患者远端部梗阻患者有5例，而疏通仅1例，间质部梗阻14例，疏通12例。甲组远端部梗阻6例，疏通5例，间质部梗阻13例，疏通7例，证实腹腔镜在远端部梗阻疏通中效果理想，宫腔镜在近端疏通效果理想。本研究结果表明，采用宫腔镜治疗的患者效果略好于腹腔镜治疗，但联合治疗效果更好。因此可以认为宫腔镜针对子宫、输卵管等部位的探查更精准、更直观，治疗效果略好于腹腔镜。但宫腹腔镜联合治疗能够兼具宫腔镜、腹腔镜的优势，对不同部位的黏连以及输卵管阻塞情况进行改善，进而治疗效果更为理想。

综上，宫腔镜相比腹腔镜具有更好的疗效，但宫腹腔镜联合治疗在输卵管阻塞性不孕患者中的治疗效果最为理想，患者输卵管再通率更高，妊娠率更高，更符合患者需求，值得推广。