膳食干预对肥胖型多囊卵巢综合征患者的影响

吴锦晖 孙 静 李 萍 陈慧敏 罗红凤 萧敏华 刘喜红

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种临床表现为月经紊乱、雄激素分泌过多、肥胖、排卵障碍和多毛等症状的复杂性代谢紊乱性疾病，是引起女性不孕常见的原因之一，不同国家的发生率为2%～28%[1]。除了影响女性生育功能外，如果不及时治疗，PCOS可进一步引发血糖血脂代谢异常，增加心脑血管疾病和生殖系统病变发生的可能。PCOS的发病机制尚未明确，多项研究结果显示，适当地减轻体重有助于降低PCOS患者的雄激素和胰岛素水平，改善患者的内分泌功能和临床症状，提高患者排卵率和受孕率[2,3]。目前国内外对于PCOS患者的膳食干预的报道有地中海饮食模式、低碳水化合物饮食模式、低血糖复合饮食模式、低淀粉饮食模式和限能量平衡饮食模式(calorie-restricted diet，CRD)，尚无证据证明何种饮食模式对于PCOS患者的效果更优[4～8]。但是相较于其他几种饮食模式，采用CRD膳食干预时患者更易长期坚持，减重效果持续时间长[9]。本研究通过对在笔者医院就诊的肥胖型PCOS患者进行CRD膳食干预，分析膳食干预对肥胖型PCOS患者代谢水平和受孕情况的改善效果，现将结果报告如下。

对象与方法

1.研究对象:选取2019年1～6月在广州市妇女儿童医疗中心临床营养科门诊就诊的诊断为肥胖型多囊卵巢综合征且有生育需求的80例患者为研究对象。纳入标准：①年龄为20～45岁；②符合2003年荷兰鹿特丹会议上制定的多囊卵巢综合征的诊断标准；③BMI≥28kg/m2；④婚后性生活正常未避孕且未孕满1年；⑤性伴侣生育功能无异常；⑥就诊前1周内未服用过影响糖代谢、脂代谢和生殖激素水平的药物；⑦有生育的需求。排除标准：①因性伴侣不育或者自身卵巢、输卵管疾病等因素引起的不孕；②库欣综合征、甲状腺功能异常、高泌乳素血症和先天性肾上腺皮质增生等疾病引起的高雄性激素血症；③患有心脑血管和肝、肾系统等严重基础性疾病；④无法按照规定严格执行和进行日常膳食记录，无法配合完成研究者。

2.研究方法:本研究为一项前瞻性临床研究，将符合纳入标准的研究对象根据入组顺序编码，按照数字表法随机将所有研究对象纳入膳食干预组(试验组)和一般治疗组(对照组)。两组受试者均口服盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司，批准文号：H20023370，规格：0.5克/片)1.5g/d。在此基础上试验组根据限能量平衡膳食(calorie restrict diet, CRD)模式制定个性化膳食干预方案。CRD模式要求蛋白质∶脂肪∶碳水化合物=2∶3∶5，按照每天83.68kJ/kg计算能量摄入总量，能量摄入按照标准体重计算，标准体重(kg)=身高(cm)-105。碳水化合物选择血糖生成指数(glycemic index，GI)低的食物，保证蔬菜、水果和粗杂粮的摄入，限制糖和饱和脂肪酸的摄入量，鼓励每日饮水1500ml以上。对照组患者在口服盐酸二甲双胍片的基础上不提供专门的膳食建议。膳食干预持续12周，在干预开始前营养科医师对入组患者进行培训、发放科普宣传资料和膳食记录本，对所有入组患者进行体格检查和相关指标实验室检测。建立研究交流微信群，干预期间通过微信、电话等方式对患者饮食进行随时跟踪和远程指导，根据患者反映的问题及时调整膳食干预方案。12周结束后交回膳食记录本，对患者重新进行体格检查和实验室检测。上述干预研究结束之后，对两组患者进行最长3个周期的促排卵治疗，具体治疗方法如下：在患者月经周期的第3～5天给予枸橼酸氯米芬片(高特制药有限公司，批准文号：H20140688，规格：50毫克/片)1片/天，口服5天，通过超声监测患者排卵情况和卵泡生长速度，如果月经周期第9天后最大卵泡直径<10mm，再使用注射用尿促性素(丽珠集团丽珠制药厂，批准文号：H10940097，规格：75单位/瓶)肌内注射1～2瓶，根据卵泡发育的速度与数量调整用量。卵泡平均直径达到18～20mm时直接使用注射用绒促性素(丽珠集团丽珠制药厂，批准文号：H44020674，规格：1000单位/瓶)肌内注射1000单位促进排卵，注射后36h内指导患者同房受孕。

3.观察指标:(1)体格检查:患者体格检查在营养科门诊由专业护士根据WHO方法进行。测量身高时要求患者脱去鞋子和帽子，脚跟后部、臀部和头枕部在同一条垂直线上；采用电子秤测量体重，要求患者早起空腹，穿单衣单裤测量。BMI=体重(kg)/[身高(m)]2。(2)实验室指标检测:在干预实施前和实施12周后，受试者禁食8～12h后早晨空腹采集其静脉血15ml。测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等脂代谢相关指标；空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FINS)等糖代谢相关指标，胰岛素抵抗指数(HOMR-IR)=(FBG×FINS)/22.5；卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)及总睾酮(T)等生殖激素水平，记录患者在治疗期间内的排卵成功例数和受孕成功例数。

结 果

1.一般资料比较:本研究共入组80例患者，其中试验组40例，平均年龄为29.07±5.29岁，入组时平均BMI为29.51±1.80kg/m2，1例在干预过程中由于自身原因退出，1例因妊娠中断研究；对照组40例，平均年龄为28.91±5.52岁，入组时平均BMI为29.40±2.01kg/m2，2例在干预过程中由于自身原因退出。入组时两组患者的年龄、BMI和实验室检测指标等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后试验组平均BMI为26.26±1.47kg/m2，对照组平均BMI为28.38±1.52kg/m2，两组BMI比较差异有统计学意义(t=3.80,P<0.05)。

2.糖代谢指标比较：干预前两组患者的FBG、FINS和HOMA-IR水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后两组患者的FBG、FINS和HOMA-IR水平均较干预前降低，试验组患者的FBG、FINS和HOMA-IR水平与干预前比较，差异均有统计学意义(t=6.70、9.79、16.69，P<0.05)，对照组患者FINS和HOMA-IR水平与干预前比较，差异均有统计学意义(t=4.87、6.92，P<0.05)。干预后试验组患者的FBG、FINS和HOMA-IR水平明显低于对照组(t=3.30、2.32、2.49，P<0.05，表1)。

表1 两组患者糖代谢指标比较

3.脂代谢指标水平比较:干预前两组患者的TG、TC、HDL-C和LDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后两组患者的TG、TC、HDL-C和LDL-C水平均较干预前降低，试验组患者的TG、TC和LDL-C水平与干预前比较，差异均有统计学意义(t=2.17、4.13、3.43，P<0.05)，对照组患者TG、TC、HDL-C和LDL-C水平与干预前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后试验组患者的TG、TC和LDL-C水平明显低于对照组(t=2.98、3.59、2.61，P<0.05，表2)。

表2 两组患者脂代谢指标比较

4.生殖激素水平比较：干预前两组患者的FSH、LH、E2和T水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后两组患者的FSH、LH、E2和T水平均较干预前降低，试验组患者的FSH、LH、E2和T水平与干预前比较，差异均有统计学意义(t=4.21、7.93、3.97、6.63，P<0.05)，对照组患者LH和T水平与干预前比较，差异均有统计学意义(t=2.41、3.01，P<0.05)。干预后试验组患者的FSH、LH、E2和T水平明显低于对照组(t=4.10、5.03、3.96、5.39，P<0.05，表3)。

表3 两组患者生殖激素水平比较

5.排卵和受孕情况比较:实施干预后试验组患者的排卵成功率和受孕成功率均高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.89、3.89，P<0.05,表4)。

讨 论

PCOS 是常见的一种女性内分泌紊乱性疾病，容易出现高血脂症、胰岛素抵抗和心血管疾病等代谢失调性并发症，其中肥胖型PCOS患者发生上述并发症的风险高于非肥胖型患者[10]。肥胖除了与排卵减少、胰岛素抵抗和流产率增加等有关外，还与妊娠中晚期并发症的发生密切相关。Setji等[11]研究发现，减重有利于改善PCOS患者的月经紊乱和排卵障碍的症状。Franks[12]的研究结果表明，限制肥胖型PCOS 患者的能量摄入可以改善患者的胰岛素敏感度，有助于恢复正常的排卵周期和生育能力，体重减轻5%即可有明显改善。Panidis等[13]的研究推荐超重PCOS患者每天的能量摄入应控制在 1200～1500kcal。二甲双胍是PCOS 患者代谢管理常用的药物，对于合并2型糖尿病的患者效果更佳，且可以提高患者的排卵成功率。Ollila等[14]研究显示，二甲双胍能够有效降低PCOS患者糖耐量异常转化为糖尿病的比例，但是达不到饮食和运动干预的效果。

饮食结构和能量摄入对于代谢类疾病的发生、发展有着重要的意义，多项研究结果发现肥胖型PCOS患者存在能量摄入过高、饮食结构不均衡等膳食问题，目前膳食营养干预作为一种健康经济、操作性强的减重方式，已经成为肥胖型PCOS患者的一线推荐治疗方案。2016年发布的《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识》明确指出对于肥胖型PCOS患者应该以CRD为首选，制定个性化的方案减轻患者体重[15]。本研究结果显示，经过二甲双胍和膳食干预12周后，试验组患者BMI明显下降，说明CRD饮食能够长期坚持，具有较好的减重效果，与窦攀等[16]的研究结果一致。

既往研究表明，肥胖型PCOS患者通常伴有FBG、FINS和HOMA-IR等糖代谢指标的异常，FINS水平的升高可以通过刺激卵泡膜细胞增加雄激素的分泌，产生高雄激素血症[17]。本研究发现通过12周的膳食干预后，与本组干预前和对照组干预后比较，试验组患者的FBG、FINS和HOMA-IR水平均明显降低，说明CRD饮食模式能够改善患者的糖代谢紊乱，在干预期间也未发生低血糖时间，说明CRD饮食模式能够在保证安全的基础上通过减轻体重，改善肥胖型PCOS患者的胰岛素敏感度，与王静等[8]的研究结果一致。

PCOS患者常出现血脂代谢异常，特别是肥胖型PCOS患者。本研究中CRD膳食干预12周后，试验组患者的TG、TC和LDL-C水平明显降低，且低于对照组，与Salama等[18]的研究结果一致。PCOS患者脂代谢的改变的原因可能是患者出现的糖代谢异常引发胰岛素抵抗，降低了其对游离脂肪酸的抑制，使得肝脏游离脂肪酸和脂肪酶活性减弱，从而降低了肝脏对LDL、TG的清除率，当膳食干预患者体重减轻后上述过程可恢复至正常水平或者明显减弱。

既往研究显示，肥胖型PCOS患者体重减轻5%就能恢复正常月经周期，继而恢复排卵甚至受孕。本研究结果显示，试验组在使用二甲双胍的基础上采用CRD膳食干预12周后，FSH、LH、E2和T水平与干预前比较均明显降低，且明显低于对照组，试验组患者的排卵成功率和受孕成功率也高于对照组，其原因可能是由于体重减轻后胰岛素抵抗减轻，胰岛素敏感度提高，高雄激素血症得以缓解，对卵泡发育的不良影响降低，从而有助于患者月经周期的恢复，提高其排卵成功率和受孕成功率。

综上所述，CRD膳食干预可以明显降低肥胖型PCOS患者的BMI，改善其糖脂代谢及性激素水平，提高患者的排卵成功率和受孕成功率。本研究由于研究经费和研究团队人员数量有限，初期仅采用膳食干预的方法，未同时采用运动干预的方式，虽取得了一定的研究成果，但是效果还不够明显，在今后的研究中将继续把运动干预纳入研究的范围。另外由于干预时间有限，本研究对于CRD饮食模式对HDL-C的影响以及对受孕成功患者分娩的胎儿存活及生长情况的影响还需要进一步追踪研究，对肥胖型PCOS患者的长期效果也需要深入探讨。