北疆牧区高血压人群治疗不依从性风险的列线图

蔡昕添 朱 晴 吴 婷 洪 静 刘莎莎 李南方

高血压是造成全球疾病负担的主要因素之一。在中国，高血压的发生率已从2004年的19.8%增长到2010年的30.6%[1]。而在新疆维吾尔自治区高血压发生率约为40.1%，其中男性约为42.1%，女性约为38.4%[2]。而在北疆牧区，主要由哈萨克族人构成的牧民群体因其高盐、高脂的饮食特点等原因，其高血压发生率极高，约为50.3%[3]。因此，高血压已成为中国北疆牧区的主要公共卫生问题之一。高血压的初步诊断较为容易，但长期不间断的治疗已成为高血压患者管理的一个主要问题[4]。

列线图又称诺莫图，是一种基于多因素回归分析的图形计算工具。它可将多个指标进行整合，然后利用具有刻度的线段在同一平面上按一定比例绘制，从而用以表达预测模型中各变量之间的关系[5]。与传统的预测评估方法比较，列线图可整合更多的预测指标，并且以可视化的方式呈现，便于使用，因此在临床实践中具有更重要的实际应用价值[6]。

目前，国内外暂无北疆牧区高血压人群降压治疗不依从性风险模型相关的文献报道。因此，本研究针对北疆牧区高血压人群特点，通过分析Zhang等[7]提供的北疆牧区高血压人群临床资料，分析此类患者降压治疗不依从性风险可能存在的影响因素，构建并验证预测降压治疗不依从性风险的列线图模型，以辅助临床评估患者，选择更具针对性的防治措施。

资料与方法

1.研究对象：本研究所涉及资料均来源于Zhang等[7]提供的2013年6月～2014年2月于中国西北新疆维吾尔自治区针对北疆牧区高血压患者所进行的一项横断面流行病学调查研究。本研究的内容与程序已由新疆医科大学附属第一医院医学伦理学委员会审核并批准(审批号20130216-134)。本研究采用分层整群随机抽样法，从新疆维吾尔自治区北部具有牧区聚居区的市(县)中，随机抽取一个。通过居民的个人健康评估记录和定期随访记录，对年龄≥18岁的高血压患者进行鉴定，根据年龄和性别分布，从中随机抽取。纳入本研究的受试者应符合以下标准：①年龄≥18周岁；②不存在严重认知功能障碍；③收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg或已服用降压药；④所有受试者自愿参加本次调查同时签署知情同意书。

2.观察指标：收集患者基本信息，包括年龄、性别、疾病史、体重指数、腰臀比、腰围身高比、受教育程度、婚姻状况、同住亲友个数、吸烟史、饮酒史、高血压病程、是否购买医疗保险、家庭年收入、职业状态、高血压家族史、家中是否自备血压计、是否存在高血压相关并发症及其他慢性病病史。以上信息均由培训合格的调查人员和社区公共卫生医师分别在受试者家中或卫生服务中心进行面对面访谈和测量获得。

结 果

1.一般资料：建模组364例，包括依从组245例与不依从组119例。验证组152例，包括依从组93例与不依从组59例。两组的基线资料见表1。

表1 建模组患者与验证组患者基线资料

2.单因素与多因素Logistic回归分析结果：单因素Logistic回归分析后结果显示，年龄、腰围身高比、饮酒史、高血压病程、是否购买医疗保险、高血压家族史、是否自备血压计、高血压相关并发症、家庭年收入与职业状态等比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。对单因素Logistic回归分析所筛选出的变量，进行多因素Logistic回归分析。高血压病程(OR=1.6，95%CI：1.2～2.0)、是否购买医疗保险(OR=0.3，95%CI：0.1～0.9)、是否自备血压计(OR=0.5，95%CI：0.3～0.9)、高血压相关并发症(OR=2.0，95%CI: 1.1～3.7)、家庭年收入(OR=0.4，95%CI：0.2～0.7)与职业状态(OR=0.6，95%CI：0.4～0.8)是北疆牧区高血压人群降压治疗不依从性的独立危险因素(P<0.05)，详见表2。

3.北疆牧区高血压人群降压治疗不依从性风险预测列线图：根据多因素Logistic回归分析结果，绘出北疆牧区高血压人群降压治疗不依从性风险预测列线图，详见图1。

4.列线图模型预测性能分析：建模组中该模型AUC值为0.775(95%CI：0.723～0.822，图2A)；验证组中该模型AUC值为0.743(95%CI：0.645～0.810，图3A)。

图2 预测北疆牧区高血压人群降压治疗不依从性风险(建模组)

图3 预测北疆牧区高血压人群降压治疗不依从性风险(验证组)

5.风险预测模型的校准图：通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验并绘制列线图模型的校准曲线进一步评估该列线图模型的准确度。建模组(图2B)和验证组(图3B)的校准图显示，该预测模型校准曲线与标准曲线均极为接近。其中建模组Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P=0.886；验证组Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P=0.413，均提示差异有统计学意义。

讨 论

1990～2015年间，由于人口增长、人口老龄化等因素高血压的年龄标准化发生率约增加了10%[10]。全球疾病负担研究表明，高血压仍然是造成全球疾病负担和全球全因病死率的最大单一风险因素，每年导致940万人死亡，2.12亿人丧失健康寿命[11，12]。在中国约有2亿人患有高血压，约占全球高血压患者总数的1/5，中国目前已成为世界上高血压患者数量最多的国家[1, 13]。新疆维吾尔自治区位于中国的西北地区，由于其地域偏远、经济相对落后和教育水平低下，其高血压发生率位居全国前列，尤其是在北疆牧区情况更加严重[14～16]。高血压作为最常见的慢性病之一，其治疗同样是一个长期、不间断的过程。坚持使用降压药是控制高血压的基石。高血压患者规律的降压治疗不仅可显著降低患者脑卒中和心血管疾病事件的风险还可以显著提高其生活质量[17]。因此，一经确诊即对高血压患者进行治疗依从性的预判，对不依从风险较高的患者进行重点关注，防止其出现减药或停药等情况，对于有效预防或延缓高血压相关并发症的发生具有重要的临床意义[18]。本研究通过对北疆牧区高血压患者体格检查、问卷调查等资料进行单因素及多因素Logistic回归分析，发现高血压病程、是否购买医疗保险、是否自备血压计、高血压相关并发症、家庭年收入与职业状态均是北疆牧区高血压人群降压治疗不依从性的独立危险因素。

如何以量化的指标实现对北疆牧区高血压人群降压治疗不依从性风险的个体化预测，仍是一个医学难题。目前，列线图已广泛应用于多种疾病的诊断和预后分析[19，20]。列线图依赖于更准确的量化结果和对用户友好的可视化界面，以帮助临床医生做出更好的决策[21]。本研究基于高血压病程、是否购买医疗保险、是否自备血压计、高血压相关并发症、家庭年收入与职业状态等6个方面建立预测北疆牧区高血压人群降压治疗不依从性风险的列线图模型，有助于医务人员快速、直观地评估北疆牧区高血压人群降压治疗不依从性风险的高低，从而选择更具针对性的防治措施。

本研究中根据列线图模型可计算出每位北疆牧区高血压患者治疗不依从性的风险。如北疆牧区某高血压患者职业状态为无业(得分47.56分)、家庭年收入为8000元(得分94.08分)、无高血压相关并发症(得分0分)、家中无自备血压计(得分35.99分)、已购买社保(得分50.01分)、高血压病程为4年(得分43.09分)，则列线图模型评分总分为279.73分。对应的该患者治疗不依从性的风险为0.61，即北疆牧区该高血压患者发生降压治疗不依从的概率为61%。

然而，本研究仍存在一定局限性。虽然该列线图的稳健性已经通过1000次Bootstrap法检验得到了广泛的内部验证，但是独立的外部验证仍是必不可少的。因此，该模型还需在另一个独立队列中得到验证。危险因素分析可能并没有完全覆盖所有影响治疗依从性的潜在因素，一些可能的影响治疗依从性的潜在因素没有获得充分的信息，如家庭支持和社会支持等。

综上所述，本研究基于高血压病程、是否购买医疗保险、是否自备血压计、高血压相关并发症、家庭年收入与职业状态这6项北疆牧区高血压患者治疗不依从性的独立影响因素，构建了预测北疆牧区高血压患者治疗不依从性风险的列线图模型。该模型具有良好的区分度与校准度，能个体化地实现对北疆牧区高血压患者治疗不依从性风险的预测，可用于指导临床筛选高风险的患者。