131例40岁以上绝经前女性的骨密度及骨代谢指标特点分析

招文华 任辉 梁德 叶林强 陈康 沈耿杨 余翔 张志达 余佩沅 江晓兵*

1. 广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405 2. 广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405 3. 东莞市中医院，广东 东莞 523000 4. 深圳平乐骨伤科医院，广东 深圳 518000

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种好发于绝经后妇女及高龄男女的一种全身性代谢性骨病，其特点是骨量低下、骨微细结构破坏、骨脆性增加及易于骨折[1-2]。2003年至2006年我国的一次流行病学调查显示，50岁以上人群椎体OP总患病率为20.7%，女性则高达27.3%[3]。OP已成为威胁全球女性健康的公共问题。然而，在全球范围内，对于绝经前女性骨密度(bone mineral density，BMD)及骨代谢指标特点的分析仍然较少，尽管绝经前女性的OP发病率较低，但据统计，绝经前OP骨折可增加绝经后骨折风险1. 5～3 倍[4]。因此，对于绝经前女性进行骨密度及骨代谢指标的特点分析对于早期预防OP骨折的发生具有重要意义。本研究针对40岁以上绝经前女性这样一个特殊的群体，分别应用T值和Z值对该群体的骨密度特点进行分析，同时对该人群的骨代谢指标、身高、体重、身体质量指数(body mass index，BMI)进行分析，以期为临床提供一定的借鉴意义。

1 材料和方法

1.1 研究对象

在2017年3月至2017年4月纳入广州市社区OP流行病学调查的1170名女性人群中，选取资料齐全、符合入选标准的131名绝经前女性作为研究对象。入选标准：①年龄大于40周岁；②均为绝经前女性；③明确诊断未妊娠者；④自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①患有如恶性肿瘤、糖尿病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、自身免疫系统性疾病、慢性肝肾疾病等影响骨代谢的疾病；②服用糖皮质激素、抗癫痫药物、来曲唑、免疫抑制剂等影响骨代谢的药物等。所有研究对象在近6个月内未使用过活性维生素D、碳酸钙、双膦酸盐类等抗骨质疏松药物，且近6个月内未进行过雌/雄激素替代疗法。本研究获得广州中医药大学第一附属医院伦理委员会审批通过(审批号：ZYYECK[2016]028)。

1.2 研究方法

1.2.1骨代谢指标检测：研究对象于前一晚10点后禁食，于第二天上午8:00～9:00抽取空腹静脉血，离心后置于-80 ℃冰箱保存。骨代谢指标包括：钙(Ca)、磷(P)、碱性磷酸酶(ALP)、甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、骨钙素(osteocalcin，OC)、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(procollagen I of aminoterminal propeptide，PINP)、Ⅰ型胶原羧基端肽(carboxyterminal propeptide of type I procollagen，β-CTX)、25羟维生素D[25(OH)D]。采用OCPC比色法检测血钙，磷钼酸紫外法检测血磷，速率法检测ALP，串联质谱法检测25(OH)D，电化学发光法检测PTH、OC、PINP、β-CTX。

1.2.2骨密度检测：采用双能X线骨密度仪(美国HOLOGIC Wi型，精度≤0.4%)检测受试者正位腰椎1-4(L1-4)及左侧股骨近端的骨密度，所有检测操作均由同一位技术员完成。诊断标准参考2017年中国原发性骨质疏松症诊治指南[5]：基于DXA测量的中轴骨(L1-4、股骨颈或全髋) 骨密度，①对于绝经后女性、50岁及以上男性，建议使用WHO推荐的诊断标准，即T值≤-2.5为骨质疏松，-2.5

1.3 统计学处理

2 结果

2.1一般资料

本研究共纳入131名患者，年龄范围为43～59岁，平均年龄为(50.1±3.5)岁；身高142～166 cm，平均为(156.8±4.7)cm；体重43～87 kg，平均为(59.30±8.20)kg；体重指数17.90～33.15 kg/m2，平均为(24.11±3. 05) kg/m2；腰围63～102 cm，平均为(78.8±7.9)cm；臀围82～114 cm，平均为(94.7±6.3) cm。

2.2 各部位BMD、T值、Z值的描述分析

对131例患者的L1、L2、L3、L4、L1-4、股骨颈、股骨内部、股骨转子、股骨Ward三角区、全髋的BMD、T值、Z值进行详细描述。见表1。

表1 各部位骨密度、T值、Z值的描述分析

2.3 分别应用T值及Z值对该人群骨密度进行分组

分别应用T值及Z值对131例患者进行组别的划分。首先，对各个部位应用T值划分为3个组别：骨量正常、骨量减少、骨质疏松组，其中L1-4的骨质疏松组为5例，检出率为3.8%；股骨颈部骨质疏松组为7例，检出率为5.3%；全髋的骨质疏松组为2例，检出率1.5%。其次，对各个部位应用Z值划分为两个组别：骨量正常、低骨量组，其中L1-4的低骨量组为2例，检出率为1.5%；股骨颈部低骨量组为0例，检出率为0%；全髋的骨质疏松组为1例，检出率0.76%。见表2。

最后，根据WHO推荐的OP诊断指南，对该人群进行最终的分组。应用T值分组时，本研究采用L1-4整体、左侧股骨颈及左侧髋关节三者中最低的T值来诊断OP，该人群分组为：骨量正常55例(42.0%)，骨量减少67例(51.1%)，骨质疏松9例(6.9%)。同样地，应用Z值分组时，本研究采用L1-4整体、左侧股骨颈及左侧髋关节三者中最低的Z值来划分骨量正常及低骨量组，该人群分组为：骨量正常组128例(97.7%)，低骨量组3例(2.3%)。见表3。由于T值分组的骨质疏松检出率为6.9%，显著高于应用Z值分组后的低骨量检出率2.3%，故后续采用T值分组进行患者一般资料及骨代谢标志物的比较分析。

表 2 分别应用T值及Z值对该人群进行分组(n)

表3 分别应用T值及Z值对该人群的最终分组[n(%)]

2.4 3组受试者身高、体重、BMI、腰围、臀围的比较

3组受试者的身高差异无统计学意义(F=2.683，P>0. 05)；3组受试者的体重、BMI、腰围及臀围之间差异均存在统计学意义(F=14.710，P<0.001；F=10.519，P<0.001；F=3.190，P=0.044；F=9.543，P=<0.001)。在体重、BMI、腰围及臀围方面，与骨量正常组相比，骨量减少组差异均具有统计意义(P值均小于0.05)，但骨质疏松组差异无统计学意义(P值均大于0.05)；与骨量减少组相比，骨质疏松组的体重、BMI、腰围及臀围差异均无统计学意义(P值均大于0.05)。见表4。

表4 3组受试者身高、体重、BMI、腰围、臀围的比较

2.5 3组受试者骨代谢标志物的比较

3组受试者的Ca、P、PTH、β-CTX、25(OH)D水平差异无统计学意义(F=2.224，P=0.112>0.05；F=0.546，P=0.581>0.05；F=0.004，P=0.996>0.05；F=2.200，P=0.115>0.05；F=1.120，P=0.302>0.05)，但与骨量正常或骨量减少组相比，骨质疏松组的β-CTX有上升的趋势。3组受试者的ALP、OC、PINP水平差异均有统计学意义(F=6.519，P=0.002<0.05；F=9.684，P<0.001；F=5.558，P=0.005<0.05)。在ALP、OC、PINP水平方面，与骨量正常组或骨量减少组相比，骨质疏松组差异均具有统计意义(P值均小于0.05)；与骨量正常组相比，骨量减少组差异均没有无统计学意义(P值均大于0.05)。见表5。

表 5 3组受试者的骨代谢标志物比较Table 5 Comparison of bone metabolism markers among the three groups

3 讨论

绝经前女性人群的OP发病率较低，而对于绝经前不同年龄层人群其发病率也有较大的差异，如西班牙一项针对20～44岁绝经前女性的调查研究中，其OP发病率仅为0.34%[6]，而我国上海地区一项针对绝经前女性的调查研究OP的发病率为2.7%[7]。由于女性骨量在30岁前逐渐增加，随后达到峰值，因此，对于绝经前女性，不同年龄层的OP发病率显著不同。除此以外，根据既往研究，绝经前女性发生OP主要与家族史、种族、运动习惯及饮食习惯等密切相关[7]，而绝经前女性因患有影响骨代谢的疾病如甲旁腺功能亢进症、恶性肿瘤、糖尿病等或服用影响骨代谢的药物如糖皮质激素、抗癫痫药物等也会导致显著的骨量丢失。

本研究针对的人群是一个特殊的人群，其特点是：①40岁以上(43～59岁)，该年龄段为30岁后，峰值骨量已逐渐丢失；②绝经前女性，仍有月经，雌激素对于骨量的保护作用仍然存在，但由于患者年龄为43～59岁，已逐渐进入围绝经期，月经发生紊乱，雌激素的生成与分泌欠规律[8-9]。③本研究设置的排除标准，排除了患有影响骨代谢疾病或服用影响骨代谢药物等继发因素，因此，本研究人群的OP患者为特发性OP患者。

目前国内对绝经前女性人群的特发性OP研究较少，已发表的论文对其诊断标准不一，多倾向于使用T值诊断[7]，而根据ISCD(International Society for Clinical Densitometry)标准，指出对于绝经前女性的OP诊断应用Z值[10]。T值=(实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度) /同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差，根据T值划分组别，即T值≤-2.5为骨质疏松，-2.5

既往研究中，绝经后OP患者的BMI显著高于骨量正常组[11]。由于绝经后女性雌激素的缺乏，骨代谢处于一种骨吸收及骨形成均增强的高转换状态，且骨吸收大于骨形成，故绝经后女性人群容易发生OP。研究[12]证实，绝经后OP患者骨髓间充质干细胞向脂肪细胞分化活跃，这可能是绝经后OP患者的体重显著高于骨量正常者的一个重要原因。有学者[13]提出，体重增加可以增加对骨的机械应力，刺激骨形成，维持骨重建，这实际上是一种对绝经后OP患者骨量保护的一种代偿机制。体重、BMI、腰围、臀围是衡量肥胖的常用指标，以BMI较为公认。本研究发现，与骨量正常组相比，绝经前女性OP患者的身高、体重、BMI、腰围、臀围差异均无统计意义，而骨量减少组的体重、BMI、腰围、臀围差异均偏低且具有统计意义，这与绝经后骨量减少及OP患者的脂肪率显著高于骨量正常组存在差异，表明绝经前后女性的骨量及脂肪之间的规律、绝经前OP的发生机制与绝经后OP显著不同，可能与雌激素的存在有密切的关联性，但具体机制需要进一步研究。

在对骨量正常、骨量减少、骨质疏松组的骨代谢指标比较分析中，我们发现，3个组之间的Ca、P、25(OH)D、PTH的水平差异无统计学意义，这与国内外研究[7, 14-15]结果一致，提示绝经前女性特发性OP可能与营养元素Ca、P、维生素D缺乏无关，而PTH作为调节体内Ca、P代谢的关键激素，在3组之间差异亦无统计学意义。在对成、破骨指标的比较中，本研究发现，与骨量正常或骨量减少组相比，骨质疏松组的破骨指标β-CTX有上升的趋势，而成骨指标ALP、OC、PINP水平则显著上升，这表明绝经前女性特发性OP的骨代谢处于高转换状态。

本研究的优势是，对研究对象设置了严格的纳入及排除标准，为研究绝经前女性特发性OP提供一定的素材。同时，所有研究对象均进行了全面BMD检查及骨代谢指标检测，分别应用T值及Z值对该人群进行诊断，根据骨质疏松检出率的高低判断其敏感性，具有临床实用意义，同时，应用T值分组对骨代谢指标进行了较充分的分析。本研究仍存在局限性，样本量较小，存在一定的信息偏倚，今后可进一步扩大样本量加以证实。

综上所述，绝经前特发性OP的发病与Ca、P、25(OH)D、PTH无显著关联性，骨代谢的高转换状态可能为其发病的主要机制，遗传性因素可能是发病主要原因。