高频超声在小儿十二指肠膜式狭窄诊断中的价值

陈慧敏，殷一铭，赵晓宁，王 丹

[郑州大学附属儿童医院(河南省儿童医院/郑州儿童医院) 超声医学科，河南 郑州450000]

小儿十二指肠梗阻临床将其分为以十二指肠狭窄或闭锁为主的内源性因素所致梗阻，以及先天性肠旋转不良、环状胰腺所致外源性因素所致梗阻[1,2]。由于临床症状出现的时机以及呕吐程度只能作为梗阻诊断的辅助指标，不能以此为主要诊断依据。目前腹部平片、钡灌肠、上消化道造影是十二指肠梗阻重要辅助检查。X线上消化道造影是术前十二指肠梗阻诊断的金标准，但该方法有电离辐射，因此并不适合小儿。而近年来超声技术快速发展，能动态观察梗阻病灶，在先天性十二指肠梗阻性疾病、先天性幽门肥厚、胃肠重复畸形、先天性肠闭锁诊断中也积累了一定临床经验，且无辐射、无创伤[3-5]。本研究分析高频超声诊断小儿十二指肠膜式狭窄(MDS)的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床信息采用回归性研究分析2016年1月-2019年1月84例行上消化道造影、超声检查、手术检查的MDS患儿。其中男性患儿43例，女性患儿41例；年龄为(3-10)岁，平均(6.52±1.62)岁；18例患儿产前已经发现高位肠梗阻，3例患儿因为吞下异物来院就诊；其中合并先天性心脏患儿共6例，合并21-三体综合征共1例，合并肛门闭锁1例，合并食管闭锁1例。纳入标准[6]：患儿有不同程度呕吐，初始呕吐物为胃内容物或乳样汁，可伴有黄色黏液，有腹胀、高位梗阻等症状；患儿法定监护人签署知情同意书；年龄≥3岁且≤12岁。排除标准：对本研究造影剂过敏；临床资料缺失。研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 超声扫描使用飞利浦公司生产的EPIQ 7C型号超声诊断仪，采用高频线阵探头和低频凸阵探头，频率为5-12 MHz和3-5 MHz；检查前使用安抚奶嘴安抚患儿情绪，使患儿处于安静状态，患儿无法配合则使用镇静剂。以1 ml/kg体质量进行5%水合氯醛灌肠，待患儿沉睡20 min后再行检查。使患儿保持仰卧位、右侧卧位，从贲门开始，沿着胃底、胃体、幽门以及十二指肠壶腹部、降部、水平部、升部，至十二指肠-空肠交界、空回肠和大肠一次完成扫查。对胃和十二指肠进行重点扫查，观察十二指肠积液扩张和胃腔充盈情况，依据肠系膜上动脉、十二指肠形态、肠系膜上静脉和周围组织毗邻关系，进行梗阻位置判断，寻找扩张位置与萎瘪交界位置十二指肠腔中膜状结构，对已经做胃肠减压的患儿用0.9%无菌生理盐水经胃管注入，轻微充盈肠腔。

1.3 超声诊断超声扫描十二指肠腔与肠壁相连条带状的高回声提示有隔膜；十二指肠近端肠腔扩张，远端肠腔萎瘪则为肠梗阻；超声下肠腔内隔膜和肠梗阻联合确诊MDS。在术前超声扫描后追踪观察患儿术中检查情况和治疗情况，并以术中检查结果为准对超声结果进行核实。

1.4 造影法诊断使用碘佛醇(300 mg/mL)剂，患儿保持8 h空腹，根据医嘱将造影剂经胃管注入或患儿口服入胃肠道中，患儿取站立位、仰卧位、侧卧位，进行X 线扫描，检查顺序与超声检查顺序相同。

2 结果

2.1 术前84例MDS患儿超声检查结果超声诊断肠梗阻情况：术前超声提示肠梗阻80例，其中11例经胃管注入生理盐水有肠梗阻改变。超声显示隔膜情况：术前超声下肠腔内隔膜共58例(69.05%)，其中10例患者经胃管注入生理盐水发现隔膜；隔膜的厚度约为0.1-0.4 cm。58例中约有29例(50.00%)患者隔膜有0.1-0.9 cm的孔隙，其中2例患者为双隔膜。超声诊断MDS情况：原84例十二指肠膜式狭窄患者，超声诊断正确例数为72例；漏误诊12例，其中4例仅检出环状胰腺；1例梗阻点在十二指肠远端且伴有肠旋转不良，仅发现肠旋转不良；5例因患儿剧烈哭闹和致密气体导致漏诊；1例患者因肠腔明显扩张压迫胰头变形，误诊成环状胰腺；1例仅发现高位肠梗阻。主要超声特征：远端肠腔有高回声膜状组织，膜状组织上小孔有肠腔液体射出。

2.2 术前超声、上消化道造影诊断MDS、肠梗阻检出率对比超声诊断MDS准确率较上消化道造影高，P<0.05；二者在肠梗阻诊断准确率上差异无统计学意义，P>0.05。见表1。

表1 高频超声、上消化道造影诊断MDS、肠梗阻准确率对比(n；%)

2.3 术中诊断隔膜情况与手术治疗84例患者超声检查后行腹腔镜纵切横缝隔膜切除术。梗阻位置见表2。

表2 84例患者超声确定梗阻位置分布

3 讨论

本研究中84例MDS患儿经超声检查后行腹腔镜下纵切横缝隔膜切除，术中观察到80例患者均存在不同程度的近端十二指肠积液扩张，肠管径扩大，远端肠管萎瘪或充盈不足。84例患儿肠腔内隔膜共58例，超声下十二指肠腔内连接长臂的条状带表现为高回声，呈弯曲状或风兜状，随着肠管蠕动而左右晃动。本研究中76例(90.48%)的隔膜梗阻位置在十二指肠降部与水平部交界位置，较其他部位发生率更高，P<0.05。这与徐魏军[7]等研究者报道的十二指梗阻患儿隔膜常见于十二指肠降段与水平段交界位置，占比约为86.00%，与本研究结果基本一致。本研究中MDS患儿为小儿，隔膜孔径为0.1-0.9 cm；与张襄郧[8]等研究者报道的新生儿MDS隔膜孔径普遍<0.2 cm的结果相比，本研究中患儿隔膜孔径较大。考虑是因为该研究者所选取的是新生儿，其肠道内容单一，为奶水消化物，且肠道柔软、腹壁薄，腔内隔膜显示较好，扩张肠管壁并未显著增厚，梗阻较重，隔膜孔径较小；而本研究为小儿，年龄≥3岁，小儿上腹胃肠道容易胀气，肠腔内容物回声混杂，对隔膜显示有影响，扩张肠管长臂有增厚，形成慢性梗阻变化，其隔膜孔径较新生儿大。

由于小儿腹壁较薄，高频探头超声检查小儿肠梗阻时能清晰显示消化道结构，当有肠管扩张时应先对肠梗阻定位，正常情况下，十二指肠与幽门连接，包饶胰头，水平位置走行于腹主动脉和肠系膜上动脉间，对此3点进行观察具有较高准确性[9]。顺着扩张管腔追踪至远端，肠管扩张与萎瘪肠管交接位置即为梗阻点，进行动态观察，在隔膜远侧肠管轻微充盈状态下，隔膜显示更佳，通过以上方法提高超声显示清晰度。此外，一些研究者指出高频超声在隔膜检出率上较低，为70%左右[10]；本研究中，高频超声诊断十二指肠梗阻准确率为95.24%，但在隔膜显示上仅为69.05%，可能是因为梗阻较轻，隔膜薄或者隔膜较短，以及操作方法不当影响隔膜显示。低梗阻时，十二指肠腔中隔膜弯曲，隔膜贴附于肠管内壁上，因此显影不清晰；而隔膜孔径较大则是低梗阻的重要先天因素，胃肠减压或长期禁食是低梗阻的后天因素，通过胃管注入氯化钠溶液后适度充盈患儿十二指肠近端肠管，从而更好显示隔膜。本研究在超声造影时有10例患者是经胃管注入生理盐水使肠管轻度充盈后才发现的隔膜。但是因为注生理盐水较固体食物更容易穿过隔膜孔，也有未形成梗阻的情况，因此仍然有个别较薄、较短的隔膜难以发现，需要在十二指肠水平段或降段长轴切面做扇形扫查，仔细查看梗阻点腔内情况。本研究中有2例患者均为双隔膜，因此需要行二次手术，通过以上操作能避免多个隔膜的漏诊，从而减少二次手术。此外，虽然本研究中超声诊断MDS准确率(85.72%)较上消化道造影(41.18%)高(P<0.05)；但二者在肠梗阻诊断准确率上差异无统计学意义，P>0.05。说明超声在检出MDS上具有较高准确率，但是本研究中超声诊断漏误诊达到12例，需要注意区分环状胰腺，此外要减少患儿剧烈哭闹和致密气体导致的漏诊。