电针联合隔药饼灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效观察

郑王英， 朱康祥， 冯继华

随着社会经济的飞速发展，因高处坠落和交通伤等意外伤害导致的脊髓损伤患者日益增多。该类患者并发症较多，其中神经源性膀胱其中主要的并发症之一[1]，常出现严重的尿失禁、尿潴留和尿路感染，甚至导致肾功能衰竭。因此，早期正确处理脊髓损伤后神经源性膀胱，改善膀胱功能，可有效预防尿潴留，避免发生泌尿系统感染肾衰，提高患者生存质量。当前神经源性膀胱的治疗方法主要包括：药物治疗、间歇性导尿、膀胱功能训练、手术治疗、电刺激和针灸治疗等。由于损伤病理机制较为复杂，临床治疗较为棘手，效果也仍然欠佳。目前采用综合康复治疗已被临床推崇，并成为治疗中的一项共识[2]。本研究选择衢州市中医医院住院收治的脊髓损伤后神经源性膀胱患者为研究对象，拟观察电针联合隔药饼灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月—2019年5月我院收治的72例脊髓损伤后神经源性膀胱患者72例。纳入标准：（1）有明确的外伤史，均符合脊髓损伤诊断标准[3]和因脊髓损伤所致的神经源性膀胱诊断标准[4]；（2）不完全脊髓损伤；（3）年龄18周岁以上；（4）患者自愿参与此项治疗研究并签署知情同意书。排除标准：（1）非脊髓损伤引起的尿潴留；（2）存在意识不清、言语障碍者；（3）严重泌尿系统功能障碍和尿路感染者；（4）对中药和艾灸过敏者。（5）在治疗过程中出现其他疾病或不良反应，中断治疗者；（6）存在凝血功能障碍者。

按随机数字表法将本组72例患者分为观察组和对照组，每组36例。观察组中男21例，女11例；年龄27～69岁，平均39.2岁；病程为1～6个月，平均2.6个月。脊髓损伤节段：颈椎节段7例，胸椎节段12例，腰椎节段17例。ASIA脊髓损害分级:B级6例，C级16例，D级14例。对照组中男20例，女12例；年龄28～70岁，平均39.5岁；病程为1～7个月，平均2.7个月。脊髓损伤节段：颈椎节段8例，胸椎节段13例，腰椎节段15例。ASIA脊髓损害分级：B级7例，C级14例，D级15例。两组患者在性别、年龄、病程、脊髓损伤节段部位及ASIA脊髓损害分级方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署治疗知情同意书，并报医院伦理委员会审查批准。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗 在营养神经、肢体康复训练等常规治疗基础上进行膀胱功能训练，膀胱功能训练主要包括饮水计划、间歇导尿、排尿训练、盆底肌训练。（1）饮水计划：每日饮水量限制在1500～2000 mL，于6:00～20:00平均分配饮水量，每次不超过400 mL，睡前3 h尽量避免饮水。（2）间歇导尿：根据残余尿量决定导尿间隔时间，一般4～6 h一次，每次量不超过最大安全容量，随着残余尿量的减少可减少导尿次数。当每次残余尿量小于100 mL时可中止。（3）代偿性排尿训练：操作者将拳头于脐下3 cm向耻骨方向柔和缓慢滚动，并嘱患者增加腹压帮助排尿。（4）反射性排尿训练：操作者轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛或用手指刺激肛门，以诱发膀胱反射性收缩。（5）盆底肌训练：主要通过患者主动行肛门收缩、放松动作，维持5～10 s，反复进行，每次20～30 min。

1.3.2 对照组 在常规治疗基础上，对患者神阙和关元穴行隔附子饼灸治疗。具体操作方法: 将附子、肉挂、丁香切细研磨成粉，生理盐水调和制成直径约5 cm、厚度约0.5 cm的圆形药饼，中间针刺出10～12个透气孔，然后置于神阙、关元穴上，上置艾柱灸，每穴灸3 壮，每日1次，每次30 min。在治疗过程定时查看患者皮肤潮红情况，以避免烫伤。

1.3.3 观察组 在对照组基础上，加用电针治疗。具体操作方法：取八髎、中极和会阳穴。患者侧卧位，取穴部位75%酒精消毒，中极穴采用向下斜刺，八髎穴向内向下斜刺，会阳穴向外上斜刺，得气后接G6805电针仪，采用连续波，电流强度以1～5 mA，以患者耐受为度，每次留针30 min，每日1次。

两组患者均以4周为1个疗程。所有患者治疗前均向患者做好详细解释说明，治疗过程中密切观察患者的不良反应和感受。电针和隔药饼灸治疗均由经过中医药知识和技能系统培训并考核合格的同一组责任护士完成。

1.4 评价指标和方法 （1）膀胱最大容量及膀胱残余尿量评价：采用美国GEL-E9的超声仪器测定治疗前、治疗后膀胱最大容量和膀胱残余尿量。比较患者治疗前、后膀胱最大容量和膀胱残余尿量的变化。（2）尿常规阳性率检测：采用尿常规进行检测，于治疗后的第2、3、4周进行清晨清洁中段尿(尿液停留于膀胱4～6 h以上)细菌培养，当每高倍视野下超过5个白细胞定为阳性。（3）疗效评价标准[5]：痊愈：可自主排尿，残余尿量小于50 mL；显效：患者能够自主排尿，残余尿量50～100 mL；有效：有时可自主排尿，残余尿量大于100 mL，余尿需进行间歇性导尿。无效：膀胱内残余尿量大于200 mL或不能自行排尿，症状无明显改善。总有效率＝[（痊愈+显效+有效）÷总例数]×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量数据以均值±标准差（）表示，比较采用t检验。计数资料以百分率（%）表示，比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膀胱最大容量和膀胱残余尿量比较 两组患者膀胱最大容量均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组治疗前后差值明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组患者膀胱残余尿量均低于治疗前，且治疗前后差值观察组明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者膀胱最大容量比较

表2 两组患者膀胱残余尿量比较

2.2 尿路感染情况比较 在治疗第3、4周后，观察组患者尿常规阳性率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者尿常规阳性率比较

2.3 疗效比较 观察组总有效率为83.33%，明显优于对照组（63.89%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者疗效比较

2.4 不良反应情况 所有患者治疗过程中无不良反应发生。

3 讨论

流行病学研究显示，全球每百万人中就有236～1009人发生脊髓损伤[6]，且发生率呈逐年上升趋势。脊髓损伤后并发症较多，其中神经源性膀胱是脊髓损伤患者最主要的并发症之一。神经源性膀胱患者膀胱或括约肌失去神经支配后发生功能障碍，引起尿潴留或尿路感染，而膀胱内高压状态又导致膀胱-输尿管反流，逆向损害肾功能，严重者最终发生肾功能衰竭，导致患者死亡。脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留病程周期长且需长期留置导尿，不仅给患者生活和护理带来极大不便，而且易发生尿路感染和尿道黏膜损伤[7]，故脊髓损伤后神经源性膀胱的有效治疗已成为当务之急。在脊髓损伤再生技术研究无实质性突破的前提下，想要恢复到正常的膀胱非常困难，主要还是改善其功能状态。对脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗，目前多采取间歇导尿、膀胱功能训练、药物治疗和神经再支配等现代康复治疗手段，尽管取得了一定的临床疗效，但或多或少都存在治疗周期长、远期疗效欠佳等问题。相比之下，随着中医康复技术的应用和研究的深入，为我们治疗脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留提供了新的思路，并获得临床认可。本研究中我们在膀胱功能训练基础上联合应用电针联合隔药饼灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者36例，获得满意疗效。

祖国传统医学认为，本病属中医“癃闭”范畴。本病病机为肾阳不足，气化失司，膀胱气化不利，水液代谢失常，治以温肾阳助气化、疏通水道为原则[8]。针灸疗法属传统医学疗法，研究报道，针灸法在治疗脊髓损伤神经源性膀胱方面具有肯定的临床疗效，具有补虚培本、温经散寒、活血通络、导尿下行之功，且操作应用简单[9]。本研究中的隔药饼灸起温补督脉阳气，温通气血，激发经气，促进神经功能恢复之效。在治疗取穴上，我们主要取任脉腧穴神阙、关元二穴。任脉起于胞中，循行身体前正中线，过膀胱体表投影，分布在膀胱区，能直接发挥近治作用。神阙穴为经络之总枢，经气之汇海，司管人体诸经百脉，有输布全身气血之功；关元穴接近于膀胱的解剖位置，有培肾固本、导赤通淋之功，现代研究也表明，刺激“关元”穴可使受损的具有传导排尿反射冲动的中枢神经细胞及其神经通路得到修复，增强逼尿肌排尿反射活动及其兴奋性，促进膀胱功能重建[10]。此外，神阙、关元二穴具有敏感度高、吸收快的特点，艾灸可直接刺激膀胱壁各层组织，促使膀胱发挥正常气化功能，促进尿液排出。在药物的选择上，我们主要选用肉挂、丁香、药物，用盐水调制成药饼。组方中肉桂、附子味辛甘热，有温经通脉、补火助阳之功；丁香性味辛温，有温中散寒、温肾助阳之效。加上艾性温热，入肾经，能理气血，通寒温。诸药合用通过艾灸的热效，将辛香走窜、温阳化气之药物经穴位的传输，发挥灸法、穴位、药物的三重功效，起温阳益气、通关利尿之功，使潴留之水得以宣化，改善膀胱容量，减少残余尿量。

目前临床研究认为，电针治疗是治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的有效方法之一，并多联合其他治疗手段一起应用[11]。本组患者我们在膀胱功能训练和隔药饼灸的基础上八髎、中极和会阳穴进行电针刺激治疗，同样也显示了良好的临床疗效，治疗4周后，患者的最大膀胱容量、膀胱残余尿量充盈期逼尿肌压力、总有效率和尿路感染发生率等评价指标均优于对照组，差异比较均有统计学意义(P<0.05)。此外，本组治疗电针选穴同样也符合以膀胱经为主的选穴原则[12]。关于电针治疗的作用机制研究，实验研究表明，电针刺激“八髎”、“中极”、“三阴交”和“会阳”可使骶上脊髓损伤后神经原性膀胱大鼠膀胱组织中细胞色素C、活化的caspase-3，caspase-9蛋白表达下调，并认为这可能是其保护骶上脊髓损伤后受累膀胱逼尿肌，被动引起逼尿肌、膀胱内括约肌的节律运动，促进排尿反射恢复的机制之一[13]。还有研究表明电针关元穴能改善不完全脊髓损伤大鼠的尿动力学指标，提高低反射逼尿肌的兴奋性[14]。本研究结果也显示，电针联合隔药饼灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱疗效肯定，不仅能明显增加膀胱最大容量和减少膀胱残余尿量，而且可有效降低尿路感染率。

综上所述，结合本组研究结果表明，电针联合隔药饼灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱疗效满意，并具有安全、方法简易、易于实施的优点，是一种值得推荐的中医外治法，适合在临床上推广和应用。