阿达木单抗治疗重度斑块状银屑病的临床观察

刘鸿伟 胡雪英 雷东春 张守民

1河南省人民医院皮肤科，郑州450003；2漯河市第二人民医院皮肤科，河南462000

银屑病是一种常见的具有多基因遗传背景的慢性炎症性皮肤病［1］。目前认为，银屑病的发病机制与人体免疫系统的各种细胞如抗原提呈细胞、T细胞、角质形成细胞及其产生的细胞因子相关，炎症细胞因子如肿瘤坏死因子α（TNF⁃α）在银屑病的发展中扮演重要角色［2⁃3］。阿达木单抗是人工重组合成的全人源TNF⁃α 单克隆抗体，2017 年6 月我国批准阿达木单抗用于中重度斑块状银屑病的治疗。本研究进一步观察阿达木单抗治疗重度斑块状银屑病的疗效及安全性。

一、对象与方法

1.对象：2018 年6 月至2019 年4 月期间就诊于河南省人民医院皮肤科的重度斑块状银屑病患者。纳入标准：口服维A酸类药物或甲氨蝶呤等免疫抑制剂并联合外用药物等方法治疗无效，银屑病皮损面积及严重程度指数（PASI）评分>10分。排除标准：妊娠、哺乳期或近期有怀孕计划的女性患者；结核、乙型肝炎患者或肝功能异常者；HIV 感染者、严重的细菌感染者、恶性肿瘤患者等其他免疫功能严重低下者。共纳入20 例患者，男15 例，女5 例，年龄18 ～65（55.31±5.50）岁，病程2 ～15（7.21±2.11）年。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》（https://www.wma.net/policies⁃post/wma⁃declaration⁃of⁃helsinki⁃ethical⁃principles⁃for⁃medical⁃research⁃involving⁃human⁃subjects/）的要求，所有受试者均签署知情同意书。

2.治疗方法：治疗前，完善20例患者结核感染T细胞斑点检测、胸部X 线摄片及血尿常规、肝肾功能、红细胞沉降率、C 反应蛋白等检查。首次治疗时，予皮下注射80 mg 阿达木单抗（修美乐®，JS2017036，英国Abbvie 公司），之后第1、3、5、7、9、11周时注射40 mg。治疗过程中患者可以外用保湿剂，但无其他用药。

3.疗效及安全性评价：治疗开始后第4、8、12周时评估临床疗效，采用反射式共聚焦显微镜（RCM）观察皮损恢复情况。以PASI 改善率为疗效评价指标。PASI 改善率（%）=（治疗前PASI- 治疗后PASI）/治疗前PASI ×100%。PASI改善50%标记为PASI50。治疗过程中持续监测不良反应事件。

二、结果

1.疗效：见图1。从第4 周开始皮损有明显好转，12 例达PASI50；8周时，14例达PASI75；12周时，20例达PASI75，5例达PASI90，2例达PASI100。

2.RCM 检查：治疗前皮损区基底层黑素较皮损周围正常皮肤减少；治疗4 周时，黑素含量较治疗前有所增加，见图2。治疗12周时基本恢复正常水平。

3.安全性：所有患者在治疗前和治疗4周、12周时检查血尿常规及肝肾功能，各项指标均正常。在持续12周的治疗和随访过程中，20例均未出现感染、肿瘤等严重药物不良反应。1例在用药第7周时出现注射区域风团样皮损，考虑荨麻疹，给予口服枸地氯雷他定片8.8 mg 每日1 次，治疗4 d，皮损消退，此后每次注射时均出现上述情况，亦予上述处理不影响继续治疗。对1 例乙型肝炎表面抗原阳性患者，在治疗12 周时监测乙型肝炎病毒DNA 水平，均在正常范围。目前所有患者仍在进一步随访治疗中。

三、讨论

既往研究显示，阿达木单抗对中重度银屑病具有良好的疗效及安全性。Menter 等［4］应用阿达木单抗隔周注射40 mg治疗1 212例中重度银屑病，16周时达PASI75的患者约占71%。我国一项Ⅲ期临床试验［5］中，隔周注射40 mg治疗425 例中重度银屑病，12 周时阿达木单抗组77.8%达PASI75，显著高于安慰剂对照组，疗效显著，同时还显示出较高的安全性。我们应用阿达木单抗治疗20 例重度银屑病患者，第12 周时均可达PASI75，其中5 例达PASI90，2 例达PASI100。

我们采用RCM 观察阿达木单抗治疗过程中重度银屑病皮损演变的情况，发现治疗前皮损区域较周围正常皮肤基底层黑素明显减少，色素环缺失；治疗4周后开始逐渐恢复；12周后基本恢复正常水平，色素环基本趋于正常，提示皮肤基本恢复正常。相较于主观评价指标，RCM下色素环的恢复可直观地表现银屑病皮损的恢复，同时该变化也符合皮损的动态变化过程。

在12周的疗程中，未发生重症感染及恶性肿瘤不良反应。有1 例患者出现类似于记忆性荨麻疹样表现，停药后未出现类似状况；1例乙型肝炎表面抗原阳性的患者，乙型肝炎病毒DNA 检测结果均在正常范围。本研究不良反应发生率低，与既往文献一致［6］。

综上，我们通过隔周皮下注射阿达木单抗治疗重度银屑病12 周，疗效显著，安全性高，相关不良反应少，这为传统方法治疗无效的重度斑块状银屑病患者提供了新选择。但本研究样本量较小，后续研究可扩大样本量，设立对照组，对达到PASI90 的患者，可以进一步观察长期维持用药的最小剂量以及最长维持时间。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突