改良型水辅助结肠镜下结直肠息肉黏膜切除术的临床应用研究

施宏,陈建华,陈素玉,黄贺 陈敏敏,黄剑云,邵键伟,福建医科大学附属肿瘤医院福建省肿瘤医院内镜科 福建省福州市 350014

0 引言

内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)是结直肠息肉内镜下切除的常用方法,EMR和分片粘膜切除术(endoscopic piecemeal muscosal resection,EPMR)特别适用于消化道大于1 cm而小于3 cm的息肉,主要是利用注射液体垫抬起病灶后使用圈套器电切除.该技术可有效防止穿孔、出血,提高了内镜治疗的安全性,在临床上已使用近二十年,成为结直肠息肉的基本的治疗手段,甚至替代了部分的外科手术[1].2011年美国Binmoeller等[2]发明了注水内镜黏膜切除术(underwater endoscopic mucosal resection,UEMR).术中仅需向肠腔内注入适量的生理盐水,通过水的浮力作用来分开黏膜下层和固有肌层,不需行黏膜下注射就能安全切除息肉,且该手术团队将其应用于阑尾周围的腺瘤[3]以及十二指肠息肉[4]的切除等特殊部位的手术.国内对UEMR的报道较少,临床上息肉中巴黎分型Is和Ⅱ型的病变是EMR的适应症,尤其Ⅱ型难度较大,传统的EMR可能存在穿孔等并发症,据报道UEMR对平坦型病变及侧向发育型息肉(laterally spreading tumors,LST)等病变切除安全性较传统EMR高[5].但除了出血、穿孔等并发症外,整块切除率是评价术后复发的主要原因之一,而UEMR文献中并未提及整块切除率.为了提高一次性切除的完整率,我们在UEMR的基础上提出了改良型UEMR,即术中发现息肉后向肠腔内注入温生理盐水,黏膜下注射美兰抬起病变后采用圈套器通电整块切除,我们将此技术与传统UEMR进行了比较,对方法的安全性、整块切除率和复发率做了进一步分析.现对我院内镜科59例患者,巴黎分型是Is和Ⅱ型以及LST的76个病变使用改良型UEMR技术的有效性和安全性进行了总结.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料:选取2015-07/2019-06在我院内镜科行改良型UEMR治疗的59例结直肠息肉病例(76个病灶).同期行UEMR治疗的43例结直肠息肉病例(65个病灶),分为研究组和对照组.回顾性收集病例年龄、性别、发病部位、病灶大小及数量等基线信息.

1.1.2 术前准备:术前常规询问患者有无服用抗血小板药物、抗凝药物,行血压、心电图等监测.患者手术前一天晚上9点和当天早上9点各给予口服2000 mL的复方聚乙二醇电解质散Ⅳ溶液行肠道准备.由于水辅助结肠镜需要高质量的肠道准备,多建议患者提早两天口服复方聚乙二醇电解质散Ⅲ溶液,一次两袋,一天两次(共4袋).观看科普宣教视频[6],给予微信推送注意事项等方式加强肠道准备的质量,术前一小时给予口服西甲硅油40 mL除泡,签署结肠镜检查和治疗知情同意书.

1.1.3 设备与器材:OlympusCV-290主机,OlympusPCF260j、OlympusQ260AI结肠镜,OlympusOFP-2注水泵、Olympus-UCRCO2泵、Martin电外科系统,OlympusNM-400V-0423注射针、OlympusSD-210v-25圈套器(椭圆型或六角型)、OlympusFD-410LR热活血钳、OlympusHX-610-1352钛夹、透明帽和亚甲蓝等.

1.2 方法

1.2.1 内镜检查:根据患者的意愿,选择常规肠镜或镇静肠镜,术中使用咪唑安定,监测生命体征,术后给予氟马西林拮抗剂,苏醒后在内镜科室观察半小时.操作过程使用透明帽,全程温生理盐水辅助进镜[7,8],适当变动体位和辅助腹部按压.结肠镜常规进入回肠末端观察,摄片.螺旋式退镜,吸去生理盐水,适当注入二氧化碳,发现息肉后,常规切换至窄带成像(narrow band imaging,NBI)观察[9],根据表面的微血管和微腺管使用窄带成像国际结直肠内镜分类判断息肉性质,描述息肉的分型,旋转镜身或调节左右上下方向钮使息肉暴露在6点钟方向,用透明帽固定,便于后续操作,经注水泵注入适量温生理盐水(通常100-300 mL)[10].注水后适当抽吸肠腔内的气体,让生理盐水完全浸泡息肉,如图1A和B.对于Is、Ⅱ、LST病变,我们采用改良型的UEMR方法,即在息肉基底注入生理盐水加美兰以垫起息肉,观察息肉的边界大小,选择合适的圈套器,张开圈套器行部分间断吸引后完全套住息肉的基底部收紧.如套入过多,让助手快速松开圈套器后再次收紧,确保息肉完整,通电后给予切除,如图1C-E.电外科系统模式:Martin 电切30,电凝25.切除后仔细观察创面有无出血、创面基底情况(有无亚甲蓝)及有无息肉病变组织残留,若创面见血管或活动性出血,水下可以使用高频电热活检钳止血处理,创面视情况予以钛夹钳夹闭合,对于渗出性出血,可以给予高频电热活检钳或氩等离子体血浆凝固术(argon plasma coagulation,APC)烧灼处理,如图1F.

图1 内镜检查和术后处理. A,B:生理盐水浸泡下病灶清晰观察;C-E:圈套器将病灶套入,根据情况调整;F:渗出性出血的处理;G,H:病灶标本固定及结晶紫染色.

1.2.2 术后处理:术后观察患者生命体征及有无腹痛、便血等穿孔、出血征象,相应处理.术后所有切除病灶将基底侧翻转予以泡沫大头针固定,标明大小、位置,结晶紫染色拍照送病理检查,确定病灶性质,如图1G和H.

1.2.3 随访复查:根据息肉的大小、数量、病理类型,通过随访软件“JSW内镜诊疗智能管理平台”通知并建议患者术后6 mo、12 mo分别复查结肠镜,观察创面愈合情况,是否复发,有无新的息肉发现,以后视情况每1-3年随访复查肠镜.

统计学处理(1)数据描述:满足正态分布计量资料用mean±SD描述;计数资料用例数及百分率描述;(2)分组:根据息肉切除方式不同纳入研究组和对照组,每组通过软件生成随机数的方法将数据随机化处理并以升序排序;(3)研究组及对照组间比较采用针对两样本计数资料R×C列联表独立性检验的χ2检验对比两组统计数据的差异性,列联系数期望值大于5时取Pearsonχ2值,至少有一个期望值小于5时取Fisher精确检验值.数据均使用SPSS 25.0软件包进行统计分析.双侧P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 基线资料 (1)研究组:行改良型UEMR治疗的59例结直肠息肉病例(76个病灶)中男性36例,女性23例,年龄23-73岁,平均55.3岁±8.5岁.76个病灶中直肠19个病灶,乙状结肠32个病灶,横结肠7个病灶,升结肠15个病灶,盲肠3个病.Is型病灶45个,Ⅱ型病灶26个,LST病灶5个.1-2 cm的病灶64处,2-3 cm的病灶12处;(2)对照组:同期行UEMR治疗的43例结直肠息肉病例(65个病灶)中男性22例,女性21例,年龄19-69岁,平均51.3岁±8.0岁.65个病灶中直肠23个病灶.乙状结肠27个病灶,横结肠5个病灶,升结肠10个病灶.Is型病灶44个,Ⅱ型病灶21个.1-2 cm的病灶58处,2-3 cm的病灶7处.两组基线资料结果见表1,研究组与对照组间无统计学差异(P＞0.05).

2.2 息肉切除情况 (1)研究组59例研究组患者共76个病灶均通过改良型UEMR完成息肉切除术,其中64例息肉＜2 cm,均一次性完整切除,12例息肉2-3 cm有5例整片切除,7例行注水分片粘膜切除术(underwater endoscopic piecemeal muscosal resection,UEPMR).整块切除率为91%,＜2 cm者整块切除率为100%,2-3 cm完整块切除率为42%;(2)对照组息肉切除情况:43例对照组患者共65个病灶行UEMR完成息肉切除术,58例息肉＜2 cm,其中49例患者一次性切除,9例出现息肉残留追加APC治疗,7例息肉大小2-3 cm,有2例整片切除,1例出现息肉残留追加APC治疗,另外5例行UEPMR或转内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)切除.整块切除率为76%,＜2 cm整块切除率为84%,2-3 cm整块切除率为14%.两组息肉切除情况见表2,其中研究组与对照组间整块切除情况和一次性总完整切除中＜2 cm完整切除情况有统计学差异(P＜0.05).

2.3 切除病灶病理组织学结果 (1)研究组76个病灶病理组织学结果显示:23例为管状绒毛状腺瘤(其中21例伴低级别上皮内瘤变,2例伴高级别上皮内瘤变);13例病灶为绒毛状腺瘤(10例伴低级别上皮内瘤变,3例伴高级别上皮内瘤变);27例病灶为管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变;11例为炎性增生;2例为锯齿状腺瘤伴低级别上皮内瘤变;(2)对照组65个病灶病理组织学结果显示:19例为管状绒毛状腺瘤(其中16例伴低级别上皮内瘤变,3例伴高级别上皮内瘤变);9例病灶为绒毛状腺瘤(其中8例伴低级别上皮内瘤变,1例伴高级别上皮内瘤变),23例病灶为管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变,13例为炎性增生,1例为锯齿状腺伴低级别上皮内瘤变.两组病灶病例组织学结果见表2.

表1 研究组与对照组病灶部位、类型、大小情况对比,n (%)

表2 研究组与对照组息肉切除情况及病灶病理组织学结果对比,n (%)

2.4 并发症及随访结果 改良型UEMR有9例患者术中出现出血,UEMR对照组中13例患者术中出现出血,其中2例为喷射状出血,11例为少量渗血,采用热活检钳烧灼或钛夹钳夹止血.两组术后均未发生迟发性出血、穿孔等并发症.手术时间两组无明显差异,为6-10 min,平均8.2 min±0.6 min.截至至2019-06,全部患者随访9-48 mo,中位随访时间为25.6 mo,随访期间改良型UEMR发现2例切除部位息肉出现复发,均为分片切除术后,对照组UEMR有9例切除部位息肉复发,5例分片切除部位均复发.两组并发症及随访结果见表3,由表可知,并发症和随访结果中复发情况研究组与对照组间有统计学差异(P＜0.05),其余特征研究组与对照组间无统计学差异(P＞0.05).

3 讨论

息肉根据病理特征可分为增生性息肉、炎症性息肉、腺瘤性息肉、幼年性息肉等[11],其中腺瘤性息肉现已明确为结直肠癌癌前病变[12],早期切除可望降低结直肠癌发生率.与外科肠段切除手术相比,肠镜下息肉切除术具有创伤小、手术时间短、费用低等优势,在临床上广泛应用多年[13].根据息肉形态大小,内镜下息肉切除术的方法包括:活检钳除、圈套切除、EMR、ESD等.在内镜下,根据巴黎分型的特点[14],结肠息肉分为Is、Ip、Ⅱ和Ⅲ型、以及LST.1 cm＜直径＜3 cm的Is、Ⅱ、LST病变是EMR的适应症[15],残留病灶则需要追加APC灼除[16].

表3 研究组与对照组并发症及随访结果对比

常规结肠镜下EMR操作过程中,肠腔内充分注入空气,扩张肠腔,暴露息肉,为了使圈套器容易套住息肉的根部托起息肉,同时防止穿孔等并发症,通常使用注射针向黏膜下注射液体垫来分开黏膜下层与固有肌层,从而避免因损伤固有肌层引起的穿孔.2011年,美国加利福尼亚州太平洋医疗中心Binmoeller等[2]发明了一种新的无需黏膜下注射就能切除息肉的方法,即UMER,该术式的灵感源于超声内镜技术,肠腔内注水后行超声扫描,成像示肠壁肌层因水压成舒展状态,此时圈套仅能套入黏膜及部分黏膜下层,通电后不会导致肌层灼伤甚至穿孔,这就是注水内镜下操作省去黏膜下注射的理论和实践基础[17-20].

相对对于常规EMR而言[21,22],对于Is、Ⅱ病灶,为切除完全,圈套时常需负压吸引,期间因腔内气压变化,肠腔变形,影响术中视野,同时增加肌层误入圈套器的风险,而注水法可以很好的避免这些问题,主要是水对病灶所在的黏膜层及黏膜下层的类似“浮力”作用可易化其与固有肌层游离过程,且水的散热作用在一定程度上减少深层组织出现热损伤的风险,提示UEMR手术安全性高.但是由于没有使用美蓝/靛胭脂作为着色对比,通电后单频肉眼很难判断残留与否,存在术后复发风险[23-26].在此基础上,我们提出了改良型的UEMR,将传统EMR与UEMR优点合二为一:(1)液体垫注射后可充分舒展并暴露息肉全貌,以此选择匹配圈套器整块切除,避免因息肉蜷缩造成误判导致圈套不全引起残留;(2)有液体垫抬举息肉,收紧圈套时辅助间断性吸引可更好套全瘤体,且无误套肌层风险;(3)对于嵴后息肉,直接圈套极难一次整块切除,如在瘤体口侧预先黏膜下注射,使之面向肛侧,再行圈套则可完全套入;(4)注水条件下,可避免肠腔蠕动,加上使用透明帽顶住肠壁,更能快捷切除息肉减少手术时间;(5)国内以往多个研究报道注水肠镜提高插管成功率和息肉检出率[27,28],缩短达到盲肠时间的同时,同时减少患者腹痛、减轻患者不适感,配合体位变动降低镇静药物使用,并显著改善退镜时的肠道清洁度,在我科已作为面向农村城市基层项目广泛推广[8].

改良型的UEMR,有以下几点体会:(1)注水的时机,水作为介质对病灶有一定的放大作用,因升结肠位置均有少许粪水,导致水中视野不清,影响观察,因此内镜到达回盲部时应将水吸净,升结肠是息肉好发部位,皱襞多,息肉漏诊率高,此时采取螺旋式退镜法,发现息肉后再注满水,水中可减少光反射,便于白光内镜和NBI观察仔细观察.而对于乙状结肠和直肠部位,同样是息肉高发,但此时肠道已清洗干净,发现息肉后只需注入部分生理盐水,利用体位的变化将息肉淹没在水中;(2)遵守病变完整切除的原则,即病灶边缘断端的最短距离＜2 mm,为完全切除[29],否则为不完全切除.注水状态下对息肉边界的标定以及术后有无残留均可以有很好的判断,尤其是改良型的UEMR较传统型UEMR,因有注射液体垫,病灶完整切除率要高,具有统计学意义,术中仅7例改为EPMR.总整块切除率为91%,＜2 cm整块切除率为100%,2-3 cm整块切除率为42%;(3)切除技巧:将发现的息肉尽量调整至6点钟方向,利用左手控制大小旋钮,右手控制镜身的能力及变动体位,将水淹没息肉,间断吸引,将病灶收紧入圈套器,病变组织提起后以防误套深层组织而发生穿孔,可让助手快速松开圈套再次收紧;(4)生理盐水选择,以温生理盐水为佳,因为温生理盐水可以减少肠腔蠕动,配合透明帽更好固定住息肉;(5)并发症的预防与处理:内镜下息肉切除的并发症主要是出血和穿孔,出血与穿孔的原因主要是损伤了黏膜下层肠壁动静脉和及其固有肌层.一旦发生渗血,可在水下使用高频热活捡钳止血或用APC烧灼,因为血流在水的浮力作用下呈“水柱状”,很容易找到出血点进行止血.若出现活动性出血,水中视野不清,找不到出血灶,此时可将生理盐水吸尽后止血.对于创面较大的病灶,给予钛夹夹闭创面,预防术后迟发性出血和穿孔;(6)随访的期限:根据息肉的大小、数目、病理分型,通过随访软件自动提醒患者并建议在术后3 mo,6 mo,12 mo分别复查结肠镜,以后根据复查情况适当延长随访间期;(7)存在问题:按文献报道,注水可能降低通电切除效率.但本研究显示改良UEMR组和对照组在总手术时间并无明显差异,考虑改良型UEMR更好暴露息肉,便于操作和息肉切除.为了预防出血及穿孔的风险,切除后的创面是否常规用钛夹夹闭,我们的经验尽可能用钛夹闭合,本组不论研究组和对照组均用钛夹闭合,未发现穿孔、出血等并发症.

综上所述,改良型UEMR是结直肠息肉安全、有效的治疗方法,应用效果良好,值得临床推广应用.

文章亮点

实验背景

内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)广泛用于结直肠息肉切除,但其黏膜下注射可延展病灶,使之难以被圈套器套入.注水内镜黏膜切除术(underwater endoscopic mucosal resection,UEMR)需吸气后以水浸没息肉,有时影响息肉暴露,导致圈套不全.

实验动机

改良型UEMR利用黏膜下注射暴露息肉,同时借助温水浸没抵消息肉过度延展,即将传统EMR与UEMR优点合二为一,更有利于息肉整块切除.

实验目标

探讨改良型UEMR在提高结直肠息肉整块切除率、减少复发率和并发症的可行性及效果.

实验方法

本研究选取2015-07/2019-06在我院内镜科行改良型UEMR治疗的59例结直肠息肉病例(76个病灶).同期行UEMR治疗的43例结直肠息肉病例(65个病灶),分为研究组和对照组进行回顾性临床对照研究.

实验结果

59例研究组的患者均成功完成改良型UEMR,整块切除率为91%.对照组整块切除率为76%,两组术后均未发生迟发性出血、穿孔等并发症.随访期间研究组发现2例切除部位息肉复发,均为分片切除术后,对照组有9例切除部位息肉复发.

实验结论

改良型UEMR有利于提高结直肠息肉整块切除率,技术有效安全.

展望前景

不同技术有机整合有利于结直肠息肉整块安全切除,值得临床推广.