超声引导下肩胛上神经联合腋神经阻滞在肩关节镜术后镇痛的应用

李以平，黄毅升，钟宝琳，陈以建，周 文

（赣州市人民医院麻醉科，江西 赣州 341000）

在肩关节镜手术中经常使用全身麻醉结合外周神经阻滞的方法，优点包括：辅助控制性降压减少术中出血，减少术中麻醉药物的使用，患者能提前转出麻醉后监护病房，减少术后患者因疼痛再次就诊和减少住院时间［1］，目前常用的是肌间沟神经阻滞（interscalene brachial plexus block，ISB），但也存在一定的并发症［2］，影响术后康复。近年来，有研究表明［3］，超声引导下肩胛上神经阻滞（suprascapular nerve block，SNB）可为肩关节镜手术患者提供较为满意的镇痛，并对患者肺功能影响更小。根据文献［4］，在SNB 的基础上再联合腋神经阻滞（axillary nerve block，ANB），将会给肩关节手术患者提供更好的镇痛效果。本研究拟采用超声引导后路SNB联合ANB，评估肩关节镜下肩袖修复术后24 h 内患者的镇痛及其并发症情况，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院伦理委员会批准。选取2019年1月至2020年6月赣州市人民医院骨科行择期单侧肩关节镜下肩袖修复手术患者80例，不限性别，年龄29～66 岁，体重40～80 kg，身高145～175 cm，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：BMI＞30 kg·m-2；术前存在肺功能异常；存在外周神经阻滞或局麻药使用禁忌；长期使用阿片类药物；神经阻滞操作失败及不能配合进行疼痛视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分的患者。患者按数字随机表法分为全麻联合SNB+ANB 组（研究组）、全麻联合ISB 组（对照组），每组40例。

1.2 麻醉方法患者入室后，建立静脉通道和心电监护，鼻导管吸氧2～4 L·min-1。穿刺操作前10 min给予右美托咪定0.5 μg·kg-1缓慢静滴。在超声引导下研究组行SNB+ANB，对照组行ISB，局麻药为0.5%罗哌卡因+5 mg地塞米松。

肩胛上神经阻滞：患者取坐位，颈部轻微前屈，手臂内旋，双肩放松，从脊柱缘至肩峰做一条连线，均分为二等分、三等分，其中点与外1/3 连线中点间为超声扫描位置。采用Terason 便携式超声高频线阵探头扫描并识别斜方肌、冈上肌、肩胛上动脉后，将10 mL 局麻药注射在肩胛上横韧带下方，肩胛上神经周围。

腋神经阻滞：患者取仰卧位，患侧呈敬礼状，超声探头放置于腋窝顶后侧，超声图像上可见肱骨头，在肱三头肌与大圆肌之间呈高亮的腋神经与旋肱后动脉，将10 mL局麻药注射在腋神经周围。

肌间沟臂丛阻滞：患者仰卧，颈部放松，头稍转向对侧，探头放置在环状软骨水平偏外位置，将探头沿甲状腺向外侧平行移动，通过颈总动脉及颈内静脉，在前斜角肌和中斜角肌可见多个圆形或椭圆形低回声结构，采用平面内进针技术，注入20 mL局麻药。

患者在穿刺完成后20 min 内，确认肩部感觉、运动神经阻滞是否成功，否则剔除出组。所有神经阻滞操作均由同一高年资医师完成。

全麻诱导：面罩给氧，静脉注射丙泊酚1.5～3 mg·kg-1、顺阿曲库铵0.15 mg·kg-1、舒芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1诱导后行气管插管，调节呼吸参数（潮气量6～8 mL·kg-1、呼吸频率8～14次·min-1、吸呼比1∶1.5），维持PETCO235～40 mmHg，桡动脉穿刺测压，术中吸入七氟烷，采用丙泊酚和瑞芬太尼泵注，维持脑电双频指数在40～60之间。

1.3 观察指标及评价标准记录两组患者术前及术后6 h 肺活量，拔管时间和出室时间，术后苏醒即刻、6 h、12 h、24 h（T0-T3）静息/运动状态下VAS 评分，术中瑞芬用量，术后24 h 氟比洛芬酯追加人次、不良反应及患者满意度等。术后当患者VAS 评分＞3 分时给予氟比洛芬酯50 mg 静注。术后镇痛满意程度评分，1～10分，0分表示非常不满意，10分表示非常满意，中间部分表示不同程度的满意度。

1.4 统计分析采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用Fisher确切概率法或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料及临床指标比较两组患者性别、年龄、BMI、术前VAS评分、术中瑞芬用量和手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者术后VAS 评分比较两组患者术后24 h 内静息VAS 评分均较低，无明显差异；研究组苏醒即刻运动VAS 评分比对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者基线资料及临床指标比较

表1 两组患者基线资料及临床指标比较

组别研究组对照组t/χ2值P值例数40 40男/女/例17/23 19/21年龄/岁51.10±9.29 53.03±8.09-0.988 0.326 BMI/kg·m-2 22.81±2.43 23.39±2.91-0.961 0.340术前VAS评分/分2.25±0.67 2.48±0.82-1.348 0.182术中瑞芬用量/mg 0.88±0.23 0.87±0.21 0.101 0.920手术时间/min 93.73±24.97 95.30±24.26-0.286 0.776

表2 两组患者术后VAS评分比较

表2 两组患者术后VAS评分比较

组别研究组对照组t值P值组别研究组对照组t值P值n 40 40 T1 2.20±0.61 2.08±0.53 0.984 0.328 T2 2.45±0.55 2.23±0.58 1.782 0.079 T3 3.18±0.64 3.08±0.57 0.739 0.462 n 40 40静息VAS评分T0 1.93±0.62 1.73±0.78 1.269 0.208活动VAS评分T0 2.70±0.65 2.18±0.87 3.052 0.003 T1 2.73±0.72 2.50±0.72 1.406 0.164 T2 2.95±0.75 2.95±0.64 0.000 1.000 T3 4.05±0.99 3.90±0.78 0.755 0.452

2.3 两组患者术后恢复指标及满意度比较研究组拔管时间和出室时间明显早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后6 h 肺活量大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与术前比较，对照组术后6 h 肺活量明显降低（P＜0.05）；研究组术后满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组术后24 h 氟比洛芬酯追加人次、神经阻滞并发症及镇痛药物不良反应两组患者术后24 h氟比洛芬酯追加人次无明显差别；对照组术后有10例发生Horner 综合征、9 例发生声音嘶哑、7 例发生呼吸困难、18例发生上肢无力和8例局部感觉异常，明显比研究组更多，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者术后恢复指标及满意度比较/n=40

表3 两组患者术后恢复指标及满意度比较/n=40

注：与术前比较，*P＜0.05。

满意度/分9.33±0.94 8.35±1.25 3.933 0.000组别研究组对照组t值P值拔管时间/min 12.48±2.91 19.78±3.32-10.466 0.000出室时间/min 34.18±3.23 40.23±3.61-7.901 0.000术前肺活量/mL 2 799±549 2 765±466 0.300 0.765术后6 h肺活量/mL 2 682±530 2 473±388*2.009 0.048

表4 两组术后24 h氟比洛芬酯追加人次、神经阻滞并发症及镇痛药物不良反应/例（%）

3 讨 论

据统计，肩关节镜术后疼痛发生率大概在30%～70%，尽管肩关节镜手术切口较小，但术后急性疼痛程度足以对患者麻醉复苏及术后康复造成不利影响［5］，所以对肩关节镜手术患者进行有效的术后镇痛是非常必要的。

目前，ISB 是肩关节镜术后镇痛最常用的方式之一，可以提供有效满意的镇痛，但也有一定的并发症，比如膈神经麻痹、上肢无力、声音嘶哑、霍纳综合征等［2］，影响术后康复。国内外研究显示［6-7］，SNB 可以提供类似于ISB 的镇痛效果，且并发症更少，安全性更高。HUSSAIN 等［8］在一项Meta 分析中发现，SNB 和ISB 具有类似的术后镇痛效果，但ISB在麻醉苏醒期的镇痛效果优于SNB。

为了完善SNB 的阻滞效果，有研究认为可以通过联合ANB 来解决。从解剖上看，肩胛上神经属于混合神经，起于由第5、6颈神经合成的臂丛上干，分布于冈上肌、冈下肌和肩胛关节，提供60%～70%肩关节神经支配，在解剖上离膈神经较远，而腋神经是臂丛后束的分支，分布于三角肌、小圆肌和臂外侧皮肤，提供25%～30%肩关节支配。在临床上可以通过解剖定位或超声及神经刺激器辅助在肩胛上窝阻滞肩胛上神经，联合腋神经能使阻滞更全面［4］。

本研究拟观察超声引导下SNB+ANB 在肩关节镜术后镇痛的效果，国内尚未见类似报道。本研究结果显示，研究组患者术后24 h 内VAS 评分均较低，说明SNB 联合ANB 能发挥良好的术后镇痛效果，与NIBEDITA等［9］的研究结果一致。在苏醒即刻研究组运动VAS 评分比对照组高，提示ISB 在术后早期镇痛效果更佳；两组患者静息VAS 评分、术后24 h 内氟比洛芬酯追加人次无明显差异，说明SNB联合ANB 能够满足肩关节镜术后镇痛的需求。大量研究证实［10-11］，在罗哌卡因中加入地塞米松可以延长其神经阻滞时间，增强镇痛作用，且无明显不良反应。故本研究在局麻药中加入了5 mg 地塞米松，结果显示，在术后24 h 内SNB 仍具有一定的镇痛作用，与姜慧丽等［3］的研究类似。但值得的注意的是，研究组拔管时间和出室时间明显早于对照组（P＜0.05），且对照组术后6 h 肺活量比术前明显降低（P＜0.05），说明ISB 对肺功能影响明显，会影响患者术后肺功能的恢复，其原因是在肌间沟位置，臂丛神经和膈神经紧密相邻，行ISB 时，由于局麻药向根部扩散，不可避免地引起膈神经阻滞，其发生率接近100%［12］，进而引起通气功能下降。在安全性方面，对照组术后有10例发生Horner综合征、9例发生声音嘶哑、7 例发生呼吸困难和18 例发生上肢无力，明显比研究组更多，差异有统计学意义（P＜0.05），说明肩胛上神经阻滞在安全性方面优于肌间沟神经阻滞。行ISB 时，即使在超声引导下，局麻药仍会扩散至颈神经节、单侧喉返神经、膈神经等部位，从而引起上述并发症［13-14］，肩胛上神经阻滞定位明确，局麻药仅分布在肩胛上神经附近，因此能够避免上述并发症发生。在术后镇痛满意度方面，研究组明显比对照组更高（P＜0.05），其原因可能是研究组有效减少了术后镇痛的并发症，提高了患者术后的舒适度，说明SNB 联合ANB 既能满足肩关节镜术后镇痛的需求，又不增加术后镇痛并发症发生率。

综上所述，SNB 联合ANB 在超声技术的辅助下，可以给肩关节镜下肩袖修复手术患者提供安全有效的镇痛，减少并发症，促进患者术后康复，值得临床推广。本研究局限性在于样本量较小，受研究条件所限，本研究仅对术后24 h 镇痛效果进行评价，结论有待大样本研究和远期随访进一步证实。