运用血液净化组合模式抢救2例砷化氢中毒的救治体会

张 艳，张宇皓，鲁玉凤，王凤珍，谢红英

（1.赣南医学院2018级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院重症医学科，江西 赣州 341000）

砷化氢（Arsine，AsH3）是一种无色的带有大蒜气味的气体，一经吸入即可迅速的扩散并吸收至身体的各个器官［1］。表现为在数小时内有腹泻、腹痛、头晕、头痛、畏寒、发热、恶心、呕吐及腰酸痛、胸闷等症状，呼出气体成蒜味［2］；救治不及时可以导致急性重度溶血现象并能够使肝、肾及其他重要器官出现严重的不可逆性损害，例如发生急性肾功能衰竭［3］。据统计，在我国因砷化氢中毒患者的死亡率高达37.8%［4］，且多为工人在含砷矿的冶炼过程中无意吸入砷化氢气体而导致的中毒［5］。血液净化治疗是临床危重患者常用的治疗方式之一，多项研究显示［6］，其与血浆置换或血液灌注组合使用，在清除肾-血红蛋白复合物及保护肝肾功能方面具有良好的功效。唐万新等［7］的研究中发现，早期应用血液净化技术可改善严重急性砷化氢中毒患者的预后。血液净化组合模式治疗其优势在于可以整合不同血液净化治疗技术的特征，最大限度提高患者的治疗效果。陈黄等［8］研究的6 例砷化氢中毒病例报告中表明血浆置换是急性砷化氢中毒早期治疗有效的干预措施。早期行血液净化组合模式治疗，并在此期间配合严密的基础护理，能够有效的帮助患者早日康复并提高患者的治愈率。本文总结了我院重症医学科于2019 年2 月收治的急性砷化氢中毒患者2例，现将救治和护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍2 例患者，均为中年男性，在工厂工作时吸入砷化氢气体8 h 后逐渐出现口角及四肢麻木，伴头晕、头痛、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，伴胸闷、胸痛、上腹部胀痛，就诊于当地医院。患者均出现解血尿，而后转入我院重症医学科进一步治疗，各项实验室检查显示：白细胞，胆红素、尿素氮及肌酐明显增高，红细胞及血红蛋白呈下降趋势等。根据《职业性急性砷化氢中毒的诊断》（GBZ44-2016）［9］，2 例患者均确诊为职业性急性砷化氢中毒。

1.2 治疗过程及转归病例一：患者入院后无尿，呼吸困难，意识障碍，予气管插管、气管切开、深静脉置管、纤维支气管镜检查及肺泡灌洗，给予呼吸机辅助通气，监测呼吸、血氧、血压情况。予9 次血浆置换、血液灌流、持续床旁血液净化治疗及抗感染、营养支持治疗。经重症医学科23 天诊治，病情稳定遂转入肾内科继续治疗，患者肾功能逐渐好转，停止透析，入院治疗共76 天后痊愈出院。见表1。

表1 病例一入院后临床资料

病例二：患者入院后APTT（活化部分凝血活酶时间）进行性升高，少尿，血红蛋白进行性下降，入院2 天皮肤呈古铜色改变。因病情危重，予以深静脉置管、气管插管呼吸机辅助通气、胸腔穿刺闭式引流、抗感染、护胃护肝、激素抗炎、输血、血液净化、3 次血液灌流、8 次血浆置换及时对症支持等处理。救治期间患者无溶血，血色素及凝血功能较前稳定，给予脱离呼吸机，生命体征平稳，但仍持续无尿，转入肾内科继续治疗，转出第3 天患者突发鼻腔、口腔大量出血，再次转入重症医学科救治，为改善凝血功能，采取异体输血和持续血液净化处理，患者病情逐渐稳定。患者家属要求转院，3 个月后随访追踪，患者已痊愈出院。见表2。

表2 病例二入院后临床资料

1.3 救治措施

1.3.1 控制溶血患者入院当日首剂量给予甲强龙500 mg+0.9%生理盐水100 mL静脉滴注，后连续三天予甲强龙160 mg+0.9%生理盐水100 mL 静脉滴注，给药频次Q 12 h。RAEL LT 等研究中指出砷化氢可以引起人体中血红素与红细胞膜相互作用并产生溶血［10］；大剂量的激素冲击疗法可及时阻断并减轻溶血的进展，亦可在早期逆转肾功能的衰竭以防并发症的发生；为改善凝血功能差，选择异体输血对于溶血性休克患者非常重要，需要大量多次的输血，但由于异体血的抗原可能加重溶血，遂建议输注洗涤红细胞［11］，并严密的观察患者血象指标变化，配合积极及时的动态处理，可有效的控制患者病情。

1.3.2 血液滤过+血液灌流患者入院后尽早给予血液滤过+血液灌流，每次2 h，每次治疗间隔8 h，连续做3 次；第2 天和第3 天，每天治疗1～2 次。血液灌流与血液滤过串联使用可以做到治疗互补，治疗前根据患者的APTT 值调整肝素的用量，根据患者的体重、血压、电解质设定血液灌流与血液滤过的参数。有相关报道显示［12］，血液滤过+血液灌流是治疗急性砷化氢中毒引发的急性肾功能衰竭的有效措施，中毒6～12 h 内为治疗最佳时间，早期血液滤过可以迅速清除体内过多的代谢物，维持水、电解质和酸碱平衡，改善治疗效果并促进患者肾功能的恢复，亦可以减少感染、出血和昏迷等并发症，降低患者的死亡率［13］。

1.3.3 血液滤过+血浆置换患者入院3 天后，连续行血液滤过+血浆置换8 天，每天1 次。急性砷化氢中毒并发急性肾功能衰竭的患者，应尽早的进行血液滤过+血浆置换，该组合模式比单项治疗措施会更彻底更快速的清除游离在患者血液中的红细胞碎片及砷-血红蛋白复合物等，在24 h内迅速控制患者的继发性溶血。血浆置换的选择频率以及交换血浆的量和相关支持性治疗取决于临床判断，直到患者的病情稳定提示恢复的迹象（例如：患者由深红色尿液变为浅色且血红蛋白浓度稳定，提示溶血终止）［14］。

1.4 护理

1.4.1 血液滤过+血液灌流的护理血液灌流时血流速度调节在120 mL·min-1左右，防止流量过大导致患者出现突发性的低血压并保证灌流的效果；保持滤出及输出速度的平衡，行该项操作时结合患者的生化指标调整置换液配方，及时补充相应的电解质，保证患者内环境的稳定，注意尿量变化，安全度过无尿期是抢救患者成功的关键及重要阶段［15］。严密观察患者废液袋内液体的颜色，并做好记录，异常情况及时汇报医生。

1.4.2 血液滤过+血浆置换的护理保证患者血容量充足，使用血浆分离器将患者体内总体血浆分离，比例约1/2～2/3，再将新鲜血浆从中心静脉输入，严密观察患者的血压变化，保证患者血压平稳。对清醒患者在治疗前进行沟通交流，告知其配合要点及注意事项，以减轻患者的心理负担，保证血浆置换治疗的顺利进行。

1.4.3 饮食护理患者胃肠功能恢复后给予肠内营养，根据患者的尿量和每周的血滤次数给予不同的饮食护理［16］。鼻饲肠内营养液时应注意营养液温度及滴入的速度，防止发生腹胀和腹泻，抬高床头约30°，每4 h 检查患者胃管是否通畅及胃潴留的情况，防止发生返流误吸。患者在少尿及无尿时忌食含钾高的食物及豆制品，钠盐控制在1～2 g·d-1。

2 小 结

急性砷化氢中毒的治疗时机及治疗方式的选择对患者的预后非常重要。2 例急性砷化氢中毒的患者，在吸入砷化氢气体后有95%以上与体内的血红蛋白快速的融合，形成砷-血红蛋白复合物，红细胞碎片随之即引发瀑布样的炎症反应，救治不及时会导致多器官的损害甚至衰竭。在运用血液净化组合模式治疗，及时的清除体内毒物，多余的水电解质，监测患者肝肾功能的变化，配合密切恰当的护理，最终2 例患者均好转出院。急性砷化氢中毒其暴发的严重性取决于患者所吸入毒物的浓度和及时就诊的时间。在高危环境工作的人群若出现异常感受和症状时应警惕砷化氢中毒并立即就诊，临床医务人员在明确诊断后应分秒必争做好抢救工作，尽早进行血液净化组合模式治疗，动态评估病情进展，有计划针对性的实施血液净化组合模式治疗及护理是决定患者预后的关键因素。

砷化氢中毒过程相对较隐蔽，作业人员的安全意识大多较为薄弱，且砷化氢一经呼吸道吸入，早期无明显症状，直至出现恶心、头痛、胸闷、尿液性状改变或皮肤颜色改变才意识到病情的严重性，故应加强对相关企业对工人工作场所的风险管理，实施高度危险及特异生物标志物的监测［17］，加强作业人员对于砷化氢中毒所带来的危害意识，提倡早期的预防和及时救治。