青少年髂前上棘撕脱骨折的治疗进展

刘 通，郑天胜，姬广林

（1.赣南医学院2019级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院骨科，江西 赣州 341000）

ASIS 撕脱骨折是由于剧烈运动，导致巨大牵引力作用于骨盆骨突的骨化中心而造成撕脱性损伤。临床上不常见，仅占髋关节和骨盆损伤的1.4%［1-2］。发病平均年龄14.4 岁，且男性多见［3］，青少年在踢足球、跳远、快速奔跑等高强度体育赛事中，由于准备活动不足，下肢处于屈膝、屈髋过伸位，缝匠肌的强大收缩力和阔筋膜张肌的少量协同收缩力，ASIS骨骺受到猛烈牵拉，从而导致撕脱损伤［4］。以往病例显示单侧撕脱多见，双侧撕脱较为罕见。临床表现为髂前部位疼痛、肿胀，局部可有青紫和瘀斑，膝、髋关节处于被动屈曲位，甚至不能站立，双髂部压痛，可触及骨擦感和游离骨块［5］，严重移位可致股外侧皮神经卡压综合征（又称Bernhardt-Both 综合症），表现为大腿外侧感觉障碍［6］。

WHITE［7］等将ASIS 撕脱骨折分为两类，一类是缝匠肌撕脱骨折，该类国内最常见，骨片较小，向前移位，常发生在短跑时；另一类是阔筋膜张肌撕脱骨折，骨片较大，向外移位，常发生在棒球挥棒击球猛烈旋髋时。根据患者受伤史、症状体征及骨盆正斜位X线，可明确骨折部位、大小、移位程度，必要时可行三维CT（图1）、MRI（图2）判断骨折块的来源、有无潜在的软组织损伤及骨肿瘤的发生［8-9］。以往临床上以保守治疗为主，随着人们对解剖复位、康复的认识，手术的需求也越来越多［10］。

1 ASIS撕脱骨折的非手术治疗方法

图1 右侧ASIS撕脱骨折三维CT碎片向前下方脱位

图2 骨盆轴向T2加权MRI示右侧ASIS撕脱骨折

主要包括抗炎镇痛、卧床休息制动或外展屈髋位石膏（支具）外固定等方式，常作为轻度移位（≤2 cm）且未出现并发症患者的首选［11-13］。以往，大多数学者认为用丹尼斯-布朗氏架屈髋60°制动，4周后开始功能锻炼，3 月后骨折可获得愈合［14］。ROSSI 等［1］和SUNDAR 等［15］分 别 对37 例 和12 例ASIS 撕脱骨折的患者行保守治疗，半年后随访发现运动能力较伤前无明显下降，均获得满意效果，成功率可达91%～94%。AKSOY 等［11］提出屈髋70°、屈膝外展石膏（支具）固定的方法，卧床休息5周，骨折块与髂嵴之间已有较多骨痂生长后下地行走功能锻炼，也取得了较好效果。徐蕴岚等［12］分别用屈髋外展位卧床制动、屈髋位人字石膏固定、屈膝位长腿石膏固定三种方法，成功率达88%，达到正常活动平均时间为8周。保守治疗可免除麻醉和手术之苦，但卧床时间长，功能锻炼相对晚，无法达到解剖复位，甚至会影响外形和舒适感（患侧ASIS 较健侧隆起，系腰带时稍感不适）［16］。KAUTZNER等［2］10例保守组有3例发现股外侧神经支配区的短暂兴奋和疼痛，但都在6周后自行缓解。TEIXEIRA 等［17］通过口服镇痛药物和屈髋70°～90°卧床制动治疗一例15 岁男孩双侧ASIS 撕脱骨折，3 周后拄拐步态训练，4 周后摆脱拐杖练习，6 周后恢复正常生活。绝大多数盆腔骨骺撕脱性骨折均可保守成功，但骨折移位＞2 cm，易发生骨不连，并且治疗中的疼痛、感觉障碍、髂嵴高凸、再次撕脱等并发症也时常对患者的日常生活造成不便［3］。

2 ASIS撕脱骨折的手术治疗方法

非手术治疗虽然在一定程度上能够减轻临床症状，通过局部制动，实现固定的目的，但并没有从根本上解决骨折撕脱的问题，随着病史的延长，很有可能再次出现撕脱，甚至症状加重。手术是治疗的有效办法，并且多数研究表明手术疗效切确［18-19］。手术不仅能够解剖复位、修复软组织损伤、恢复稳定性，还可以减轻无菌性炎症引起的慢性疼痛，有利于早期进行功能锻炼［20］。

2.1 手术指征手术适应症主要取决于骨折程度、移位距离、骨片大小、患者的工作性质和有无严重的并发症。竞技运动员急需返回赛场可优先考虑手术治疗，以便缩短康复时间［5］。DORAL 等［21］和POGLIACOMI 等［22］均认为移位＞2 cm 就需要手术治疗，GHANEM 等［23］将范围缩小到1.5 cm。但如果伴有感觉异常，可能牵拉或压迫了股外侧皮神经，主张早期手术解除神经压迫［24］。因此，手术治疗是竞技运动员和碎片脱位较大患者的首选方案，时机一般选择在伤后5～7天进行。

2.2 手术方式解剖复位、有效的内固定、早期下床功能锻炼是手术的根本目标。手术内固定材料众多，如克氏针、张力带钢丝、缝线、螺钉、钢板、锚钉，都能起到一定的治疗效果。克氏针固定是最早用来治疗ASIS 撕脱骨折的方法，虽然操作方便、费用低，但存在易旋转、不能对抗肌肉强力收缩及髋关节伸直产生的张力所致克氏针滑移现象和金属排斥反应等缺点［25］，现今很少单独使用。

2.2.1 缝线固定刘宪翠等［26］用2#Ethibond 不可吸收缝线治疗11例ASIS撕脱骨折患者，术后3个月后复查X 线示骨折已愈合，随访半年疗效满意。Ethibond 线是一种多股编织不可吸收聚酯类缝线，其线体柔软、组织反应小，在体内可维持高张力强度，但近期研究显示Ethibond 材料治疗的患者术后感染率呈增高趋势［27］。张进初［28］则用可吸收缝线治疗ASIS 撕脱骨折25 例，术后3～5 天屈髋无明显疼痛后下地，术后2 个月复查X 线示骨折均达到临床愈合，功能恢复良好，膝髋关节活动正常，未出现感染、延迟愈合、再次移位。可吸收缝线缝扎固定可缩短卧床时间，减小疼痛程度，并且无需二次手术，可吸收缝线抗拉力要强于丝线，患者正常活动不会造成缝线的撕裂和骨片分离。

2.2.2 螺钉内固定螺钉包括普通螺钉、空心拉力螺钉、加压螺钉和可吸收螺钉等。YIN 等［29］报道了一名13 岁双侧ASIS 撕脱骨折（移位2 cm）的短跑运动员，行切开复位空心螺钉固定术后第2天，患者下床部分负重行走，4 周后开始运动锻炼，术后6 周恢复了体育活动，8 周后复查X 线提示双侧骨折完全愈合。但因为病例过少，缺乏对照，随访时间不长而有所争议。KAUTZNER 等［2］报道螺钉固定13例较大碎片撕脱的患者，术后有2例出现异位骨化，1 例疼痛加重，3 例瘢痕愈合，但这些并发症均在螺钉取出过程中被移除。单纯螺钉固定，术后患者功能锻炼时，肌肉收到强力收缩，螺钉也会受到向前外侧的张应力和向下的拉力，出现螺钉松动、滑脱，加上该年龄段骨化未完全，骨质松软，螺钉头易陷入其中相对薄弱的ASIS骨质，螺钉的点式固定易造成松动、移位，甚至骨块直接从螺帽中套出，骨折块较小时甚至出现骨质劈裂［30］，因此认为螺钉仅适用于骨折块较大的患者。随着对可吸收材料的认识，可吸收内固定物20 世纪80 年代引入临床［31］。随着术式的创新，高彦军等［32］经皮作一1 cm 小切口，手法复位骨块，透视满意后钻孔攻丝，拧入可吸收螺钉1～2枚，术后保持屈膝屈髋位，2周后床上练习屈髋、膝，3 周后下床功能锻炼，4 周后正常活动，随访按照以下疗效标准：髂部无疼痛，髋关节活动正常为优；髂部无疼痛，髋关节活动轻度受限为良；髂部无疼痛，髋关节活动中度受限为可；髂部疼痛，髋关节活动重度受限为差［12］。21例患者中疗效优18例，良3 例，优良率可达100%，该法尤其适用于年纪偏小的患者。可吸收螺钉有着较好的生物相容性，对组织刺激小，最终代谢为水和CO2，可完全降解吸收，同时可吸收螺钉与松质骨弹性模量近似，允许骨折端局部微小活动，刺激成骨，利于骨折愈合［33］。金属螺钉需二次手术取出，从而慢慢被可吸收螺钉取代，但仍存在固定强度不足、迟发性无菌性炎症反应、价格高昂等不足。

2.2.3 张力带内固定利用两枚克氏针分别从骨折处近中、中远处，平行钻入髂骨内板，于骨折线3 cm 左右穿出，针尖外露于髂骨内板，两股钢丝呈“8”字绕经两克氏针针尖部后返回，将钢丝缠绕于克氏针针体上，拉紧钢丝对骨折端加压。KOSANOVI 等［34］用此方法治疗6 例青少年运动员患者，术后第1 天下床拄拐行走，6 周后获得屈髋屈膝获得满意效果，最终重返赛场。张力带原理的提出，将原来的一点或两点固定改为平面和多维固定，并适用范围广，并发症明显少于单纯螺丝钉固定［30］。既往以传统克氏针张力带固定治疗ASIS撕脱骨折，存在克氏针脱落及钢丝在拧紧过程中及后期锻炼期间容易断裂，影响治疗效果，为解决以上问题，陈梓锋等［35］提出用Biofix 拉力螺钉和可吸收缝线形成可吸收张力带治疗10 例ASIS 撕脱骨折患者，术后屈髋位卧床休息3 周，3 周后下地扶拐行走，6 周后摄片，提示骨折愈合，随访3 个月内均达到骨性愈合，未出现感染、异物反应、延迟愈合，功能恢复良好，膝、髋关节功能活动正常。此法既有螺钉的加压作用，又能通过螺钉尾部的拉力及可吸收线形成张力带固定撕脱骨块，具有无需二期手术取出、不干扰影像检查的优点，但病例过少不足以排除可吸收材料的迟发性无菌性炎症反应。李春江［25］进一步提出改良张力带技术，利用旋转带孔克氏针，将钢丝紧密缠绕在克氏针针体，拉紧钢丝进行加压，术后31例患者2～3 天后开始髋关节功能锻炼，2～3 周后可下地行走，功能恢复良好，术后随访1～2 年骨折愈合可达100%，期间未出现钢丝松弛的情况。

2.2.4 钢板内固定首先暴露骨折端后屈髋，用巾钳复位骨折块，2 根克氏针临时固定，放置重建钢板松质骨螺钉固定，后撤克氏针。容伟雄等［36］通过此方法治疗并随访18 例患者，平均9 个月。摄片示3个月内基本上就能达到骨性愈合，术后无1例发生钢板松动以及骨折移位，无1例发生延迟愈合，功能均恢复良好，膝、髋关节屈伸功能正常。石博文等［37］用星状钢板配合螺钉治疗12 例患者，随访15个月，优良率为91.7%，患者髂部无疼痛、畸形，行走正常，缝匠肌肌力恢复正常，钢板可以把单点的应力集中分布到一个比较宽阔的区域，而且四周棘齿结构可以提高钢板对骨质的把持力，同时生物力学实验证实，松质骨金属螺钉加齿状垫圈稳定性更强，更抗拔出［38］。但钢板面积大，异物感强，偶尔会出现局部不适的情况。

2.2.5 带线锚钉内固定刘江峰等［39］采用带线锚钉方法治疗25例患者，暴露骨折部位，拧入锚钉，使用尾部带线缝合缝匠肌和部分阔筋膜张肌，术后随访患侧髋关节活动良好，外观满意，3 个月后X 线片均骨性愈合，无锚钉脱出现象，缝匠肌、阔筋膜张肌肌力均V 级，可参加体育活动。带线锚钉在临床上用途广泛，通过编织缝合骨块所带的腱组织，可达到坚强固定，用于骨折块较小的骨折，只是需二次手术取出［40］。WILLINGER 等［41］提出“五边形”固定原理，即一种类腱膜固定技术，使用带缝线生物锚钉在ASIS 上对薄片进行解剖复位和压缩，2 例ASIS撕脱骨折患者临床效果良好，3 个月内恢复到伤前的运动水平。带线锚钉在固定骨折块的同时，不仅恢复了正常肌群关系，又将张力变为压力，增加了固定力量，且生物锚钉无需二次取出，早期功能锻炼、缩短康复时间的同时，对防止关节僵硬、无菌性炎症有着重要的意义。

3 小结及展望

上述几种方法在预后上各有不同，尽管保守和手术治疗在大多数情况下都提供了良好的结果，然而ASIS撕脱骨折保守治疗中外固定困难，石膏裤长期固定又易造成压疮、关节僵硬，不利于早期功能锻 炼。在 最 近 的Meta 分 析［19］中，比 较 了475 例＞1.5 cm 的骨骺撕脱性骨折，手术组和保守组恢复正常活动时间分别是12.6 周和17 周，并且手术治疗组的效果明显好于保守组。国内学者［42］用可吸收螺钉或钢丝张力带治疗与屈髋屈膝卧床休息的保守治疗分别治疗24例和20例患者术后6周，手术组58.3%的患儿骨折处完成骨性愈合和髋关节功能恢复，明显优于非手术组的35.0%，手术确保更短的恢复时间，不仅解剖复位骨折，而且修复软组织及正常肌群的解剖关系，恢复稳定性，从而避免无菌性炎症引起的慢性疼痛不适。

关于不同手术方式的对比研究，郭星等［43］用克氏针或空心钉治疗40 例ASIS 撕脱性骨折（较大骨折块选空心钉；骨折块较小选用克氏针），术中2例因在用空心钉进钉位置不当，致骨折块崩裂，而改用两枚克氏针固定，术后随访骨折均如期愈合，如期拆除内固定，但对于骨折块的大小没有指出明确的参考值。刘阳等［30］对比了螺钉内固定和克氏针钢丝形成的张力带两种方法治疗55例患者，术后移位发生率分别是36.8%和11.1%，进一步论证了张力带固定的牢靠性。陈吉冰等［44］分别用双固定螺钉系统联合半螺纹钉固定和半螺纹钉固定等方法，两组的优良率分别是96.67%、76.67%，术后骨折松动的发生率分别是3.33%、20%。从而认为双固定螺钉系统联合半螺纹钉固定可增加稳定性，降低并发症发生率。手术治疗并发症如感染、慢性疼痛、内固定松动、感觉障碍等，然而，这也比保守治疗相关的并发症要少得多［45］。因此，对手术指征的判断、合理的内固定选择及术中操作的把握尤其重要。其次，对于急性骨折伴有移位的手术方式和保守治疗失败后的延迟手术方式选择，仍需对比研究［46］。

综上所述，治疗方式取决于脱位程度，患者的年龄，以及他对运动的要求，最好选用三维CT 来评估。对于年龄小、移位≤2 cm 者，可优先选用非手术治疗，手术治疗目的是促进骨折愈合、功能恢复，符合近年来提出的快速康复理论，对于移位＞2 cm，则根据骨折程度、骨片大小而定，可吸收张力带、缝线固定骨折块较小、粉碎程度较大的患者更为合理，带线生物锚钉也可适当选用；对于骨折块较大，粉碎程度小的撕脱骨折可选用可吸收螺钉、空心螺钉固定；技术条件允许优先行微创经皮内固定，ASIS撕脱骨折的手术治疗仍在发展，其中微创治疗、可吸收材料是重要的研究方向，但具体哪种方法取得疗效最佳，仍需对更多的病例进行研究比较，以确定手术的具体标准，并不断的追求更高的愈合率、更短的康复时间以及更好的远期临床预后。