D SA引导下尿激酶动脉导管溶栓治疗急性脑梗塞的疗效分析

刘国伟 赵幼平 何淑韫 李汝佳（佛山市第一人民医院 佛山 528000）

急性脑梗塞是世界常见的脑血管疾病，起病急骤，病情进展迅速，致残率及致死率高[1]。研究[2，3]发现，急性脑梗塞发病6 h内行脑血管造影检查，约90%的患者伴有不同程度的动脉狭窄，血管再通与脑梗塞预后密切相关。急性脑梗塞动脉血管内接触性溶栓治疗可迅速复通闭塞血管，挽救缺血状态神经元，促使神经元恢复，恢复脑功能，降低病死率及致残率。本文分析了我院对急性脑梗塞行DSA引导下尿激酶溶栓治疗与静脉溶栓治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2019年1—11月我院接收的90例急性脑梗塞患者作为研究对象，按照入组先后顺序采用奇偶数字表法分为对照组与研究组，各45例。对照组男性28例，女性17例；年龄48～76 岁，平均年龄（64.82±10.15）岁；发病至入院时间 1～6 h，平均（3.62±1.28）h；既往病史：冠心病 28例，糖尿病 17例，高脂血症19例。研究组男性31例，女性14例；年龄52～79岁，平均年龄（65.28±10.69）岁；发病至入院时间 2～6 h，平均（3.83±1.32）h；既往病史：冠心病32例，糖尿病19例，高脂血症20例。两组年龄、性别、发病至入院时间及既往病史比较无显著差异，P＞0.05。

1.2 纳入与排除：纳入标准：①诊断标准均符合中华神经学会《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中的急性脑梗塞诊断要点；②配合临床治疗；③知情知悉并同意本研究内容；④临床资料完整。排除标准：①伴恶性肿瘤、血液系统疾病、心力衰竭、呼吸衰竭；②伴心、肝、肾脏器官病变；③过敏体质、全身性感染；④溶栓禁忌症；⑤溶栓药物或造影剂过敏。

1.3 治疗方法：对照组给予阿司匹林肠溶片（亚宝药业太原制药有限公司，国药准字 H14024002，100 mg/片），2 次/d，1 片/次；采用20%甘露醇（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020861）静脉滴注，采用尼莫地平片（郑州永和制药有限公司，国药准字H41023237，规格：20 mg/片）口服改善神经元功能，2 次/d，1 片/次。研究组采用尿激酶（哈尔滨圣吉药业股份有限公司，批准文号23021105）100万U溶于250 mL生理盐水，静脉滴注溶栓。研究组在X射线造影系统（DSA）监视下，经股动脉Seldinger法穿刺置入5F造影管于颈内动脉行脑血管造影，确定闭塞血管位置后，采用尿激酶100万U溶于100 mL生理盐水，经导管以1 mL/min的速率注入，每注入10万U（10 mL生理盐水）溶液脑血管造影判断血供再通情况，后依据血管灌注情况决定是否继续注射，介入治疗结束后拔管，于穿刺点按压20 min左右。介入溶栓后次日给予阿司匹林、尼莫地平片口服，用法用量与对照组一致。

1.4 评价指标

1.4.1 疗效：参考欧洲脑卒中神经功能缺损评分（ESS）[5]标准分别于治疗前及治疗14 d后评价，基本痊愈：ESS评分下降91%～100%，残疾程度0级；显著进步：ESS评分下降46%～90%，残疾程度1～3级；进步：ESS评分下降18%～45%；无变化：ESS评分下降＜17%；恶化：ESS评分增加18%以上。总有效=基本痊愈+显著进步+进步。

1.4.2 NIHSS评分：采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）[6]评估治疗前及治疗14 d后的神经功能状况，该量表包含意识水平、意识水平提问、意识水平指令、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症，得分范围为0～42分。NIHSS得分越高，说明神经功能缺损情况越严重。

1.4.3 Barthel指数：采用国际康复医疗机构常用的Barthel（BI）指数[7]评价生活功能，该量表包含进餐（10分）、洗澡（5分）、修饰（5分）、穿衣（10分）、大便（10分）、小便（10分）、入厕（10分）、床椅转移（10分）、行走45 m（10分）、上下楼梯（5分），满分100分，得分越高提示生活功能越理想。

1.5 统计学方法：数据处理采用SPSS18.0统计学软件，正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用（%）表示，采用χ2或fisher精确概率检验，取显著性水准α=0.05双侧检验。

2 结果

2.1 疗效：研究组的疗效显著优于对照组，总有效率显著高于对照组，P＜0.05。见表 1。

表1 两组溶栓疗效比较[n（%）]

2.2 NIHSS评分：两组治疗14 d的 NIHSS评分均低于治疗前，P＜0.05；研究组治疗后的NIHSS评分显著低于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组溶栓前后的NIHSS评分比较（±s，分）

表2 两组溶栓前后的NIHSS评分比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗14 d t P对照组研究组45 45 3.534 6.699＜0.01＜0.01 tP 21.80±6.61 21.13±6.96 1.129 0.286 15.12±3.50 10.98±3.14 2.173 0.033

2.3 BI指数：两组治疗14 d的 BI指数均高于治疗前，P＜0.05；研究组治疗后的BI指数显著高于对照组，P＜0.05。见表3。

表3 两组溶栓前后的BI指数比较（±s，分）

表3 两组溶栓前后的BI指数比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗14 d t P对照组研究组45 45 2.700 4.761＜0.01＜0.01 tP 33.25±18.22 34.12±18.74 0.223 0.824 44.18±14.13 53.85±15.58 2.123 0.037

3 讨论

“缺血半暗带”理论是急性脑梗塞动脉内溶栓的理论依据，脑梗塞起病后，梗死的核心区域仍旧有少量的临界脑血流，若在发病早期即行溶栓治疗，促使闭塞血管再通，脑梗塞周围神经细胞可存活，实现缩小脑梗塞面积，促进脑组织早期恢复的目的。多数学者[8]支持在脑梗塞急性起病后6 h为最佳的溶栓时机，Simonsen[9]的研究发现，急性脑梗塞起病6 h内动脉溶栓治疗与6h后动脉溶栓治疗比较，NIHSS评分改善程度更高，溶栓后肢体残疾率更低。尿激酶是脑梗塞患者常见的溶栓药物，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，裂解纤溶酶原成纤溶酶，纤溶酶可降解纤维蛋白凝块，亦可降解血循环中纤维蛋白原、凝血因子V及凝血因子VII等，发挥溶栓效果；其次尿激酶还可提升血管内三磷酸腺苷（ADP）酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。

急性脑梗塞传统的介入溶栓治疗为静脉给药，该溶栓方式起效慢、治疗时间长，可能引发闭塞脑动脉血管无法获得足够的尿激酶药物浓度导致治疗效果不佳或导致错过最佳的治疗时间。本研究显示研究组的疗效显著优于对照组，总有效率显著高于对照组，P＜0.05，说明DSA引导下尿激酶动脉导管溶栓在急性脑梗塞溶栓治疗疗效优于静脉溶栓。DSA引导下的动脉溶栓优点主要有：①DSA可直接观察发现闭塞的血管，评估动脉侧支循环状况，有助于动脉溶栓过程的整体把控；②DSA引导后可经导管直通闭塞段，直接给药的方式，快速疏通堵塞部位，同时减少尿激酶药物用量，减少溶栓不良反应[10]；③DSA引导下的介入溶栓治疗可避免灌注损伤，短期内提升脑缺血组织的血流量，提升血流速度，避免神经损伤，提升闭塞血管再通率；④DSA引导的动脉溶栓可全貌观察闭塞段复通状况，让临床医师对溶栓有直观的认识、了解，为复杂血管再通提供必要的影像学支持，如机械取栓、血管成形术。侯剑[11]研究发现DSA动脉溶栓与常规静脉溶栓在急性脑梗塞治疗中应用，可显著提升NIHSS评分、肢体功能评分。本研究发现研究组治疗后的NIHSS评分显著低于对照组，治疗后的BI指数显著高于对照组，P＜0.05，提示DSA引导下尿激酶动脉导管溶栓可有效提升急性脑梗塞患者的生活质量，降低神经缺损程度。

综上，DSA引导下动脉内溶栓是局部性的直接溶栓，可确切了解闭塞血管的溶通状况，可显著提升急性脑梗塞患者的血管再通率，提升生活质量，降低脑神经功能缺损。