自身免疫性肝炎与原发性胆汁性胆管炎重叠综合征患者的临床病理学特征分析

张梅芹 沈兰超 陈国峰 吕春

自身免疫性肝病(AILD)是自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性胆管炎(PBC)及原发性硬化性胆管炎(PSC)的总称，另外还包含它们两两组合的重叠综合征[1]，AIH-PBC重叠综合征(AIH-PBC overlap syndrome)指的是在相同病程中同时出现兼具AIH、PBC血清学指标、自身抗体及肝组织病理学等表现的疾病[2]。本次研究主要收集了若干AIH-PBC重叠综合征患者的病史资料，对这些患者的血清学指标、自身抗体及肝脏组织病理学表现进行记录，进一步分析他们的临床病理学特征，现汇报如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年2月至2019年6月我科临床确诊的AILD患者78例，其中AIH患者32例(AIH组)，男性13例，女性19例，平均年龄(55.8±11.2)岁；PBC患者24例(PBC组)，男性15例，女性9例，平均年龄(57.4±13.8)岁；AIH-PBC重叠综合征患者22例(AIH-PBC组)，男性3例，女性19例，平均年龄(57.1±7.3)岁。AIH、PBC及AIH-PBC重叠综合征诊断标准参照目前的指南或共识[3-5]。排除标准：(1)病毒性肝炎标记物呈阳性；(2)既往有酒精性、服用已知肝毒性药物病史；(3)未行肝组织穿刺活检。本次研究经淮安市第四人民医院伦理委员会通过，告知患者及其家属研究内容后签署纸面知情同意书。

二、观察指标

采用ADVIA型全自动生化分析仪测定谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、免疫球蛋白(Ig)G及IgM；应用免疫荧光法和德国欧蒙医学诊断公司试剂测定抗平滑肌抗体(SMA)、抗核抗体(ANA)、抗肝肾抗体(LKM)、抗线粒体抗体(AMA)及M2型线粒体抗体(AMA M2)。根据穿刺病理学结果分析患者病理学特征。

三、统计学分析

结 果

一、血清生化指标检测

AIH-PBC组中患者ALP、GGT及IgM均明显高于AIH组(P<0.05)，而AIH-PBC组与PBC组之间无明显差异(P>0.05)；AIH-PBC组中患者ALT、AST及IgG均明显高于PBC组(P<0.05)，而AIH-PBC组与AIH组之间无明显差异(P>0.05)；见表1。

表1 三组患者血清生化指标检测结果比较

二、自身抗体测定

AIH-PBC组中患者(72.7%)AMA表达明显高于AIH组(0%)(P<0.05)；AIH-PBC组中患者(100%)AMA M2表达明显高于AIH组(0%)(P<0.05)；AIH-PBC组中患者(72.7%)SMA表达明显高于PBC组(16.7%)(P<0.05)；AIH-PBC组中患者(90.9%)ANA表达明显高于PBC组(12.5%)(P<0.05)。

三、肝脏组织病理学表现

AIH-PBC组患者肝组织穿刺病理学表现兼具AIH及PBC组患者组织病理学表现的特点，其中22例AIH/PBC组均存在界面性肝炎(100%)；5例患者存在胆管病变(22.7%)[其中3例患者伴有胆管增生(13.6%)；2例患者存在胆管炎性反应(9.1%)]；4例患者伴有肝细胞玫瑰花环样改变(18.2%)；9例患者存在肝细胞淤胆(40.9%)；8例患者伴有肝硬化(36.4%)。

讨 论

研究表明 AIH-PBC组患者ALP及GGT高于AIH患者，且差异具有统计学意义，类似地其ALT及AST明显高于PBC患者，因此可以说 AIH-PBC组患者在血清学指标及自身抗体中兼具AIH、PBC患者的特征性表现。在本次研究中，首先讨论AIH、PBC及 AIH-PBC组三组患者的血清生化指标检测结果，可知AIH组、AIH-PBC组患者的ALT、AST及IgG指标均明显高于PBC患者，PBC组、AIH-PBC组患者的ALP、GGT及IgM指标均明显高于AIH患者；另外，在自身抗体方面也出现了类似的结果。从这些结果可以得出， AIH-PBC组患者确实兼具AIH及PBC患者的临床特征，并具有自身独特的血清生化指标及自身抗体等特点。

AIH、PBC及 AIH-PBC组患者血清生化指标检测水平、自身抗体表达程度可具体表现在肝脏组织病理学方面的改变[6-7]。吴欣等学者发现当PBC患者中出现ALT及AST等生化指标上升、SMA及ANA自身抗体表达增加时，则提示患者同时存在AIH，此时通过肝组织病理学检查可以发现患者界面性肝炎的发生率很高[8]。本次研究中也得出类似结果，可以发现所有AIH/PBC组患者均存在界面性肝炎。PBC患者是以ALP、GGT等胆汁淤积为特征的，而研究表明单纯AIH患者仅可表现为肝脏界面炎症的表现，胆管并无损害，而通过对22例 AIH-PBC组患者胆管病变进行分析后发现，其中3例患者伴有胆管增生(13.6%)、2例患者存在胆管炎性反应(9.1%)，另外，9例患者存在肝细胞淤胆(40.9%)。由这些结果可知， AIH-PBC组患者在肝脏界面性肝炎明显的同时，还常常伴有不同程度的胆管损害。Neuhauser等学者在比较 AIH-PBC组和PBC患者临床表现后发现 AIH-PBC组患者肝硬化、门静脉高压、腹水等肝硬化失代偿期表现均明显增加[9]。在本次研究中，统计记录到了肝硬化病例数量，但不足的是并没有统计部分患者存在腹水、门静脉高压、食管胃底静脉曲张等并发症的例数。

总之，通过以上对血清学指标、自身抗体和肝组织穿刺病理学表现的讨论，将有助于对AIH-PBC重叠综合征作出诊断，并进行针对性地治疗，具有重要的临床意义。