中医定向生学习情况与服务意愿的调查研究*

★ 路玲 叶耀辉 肖笑飞 熊思思 廖亚明 易麟 简晖*（江西中医药大学 南昌 330004）

全科医生是14 亿中国人的健康守护人，党中央、政府高度重视全科医学人才的培养。截至2017 年年底，我国每万人口拥有全科医生1.8 人，数量仍不足，地域分布不均，全国有21 个省（市）处于全国平均水平以下，距离2020 年每万人口2～3 名全科医生、2030 年每万人口5 名全科医生的目标还有距离。培养全科医生主要有院校教育、继续教育、转岗培训三种途径，其中，院校教育中，农村定向生培养是重要的全科医学人才输出渠道，是我国全科医生培养体系的重要构成部分。江西中医药大学自2011 年开始招收中医学定向生，每年招收人数为30～50 人不等，为基层输出中医全科人才。为培养“下得去、用得上、留得住”的中医全科人才，本研究对在校定向生的学习情况与服务意愿进行调查，分析影响因素并提出相关建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对江西中医药大学2016 级、2017级、2018 级中医学定向生进行问卷调查。共发放问卷110 份，其中2016 级发放51 份，2017 级发放29 份，2018 级发放30 份。回收有效问卷107 份，有效回收率为97.27 %。研究对象中，男生53 人（49.5 %），女生54 人（50.5 %），全部为汉族学生。

1.2 研究内容及方法 归纳中医定向生的学习情况、基层服务意愿现状，寻找中医定向生培养影响因素，探求解决基层全科医生培养所遇困难的途径，实现培养“下得去，用得上，留得住”的中医全科人才的目标。

自拟《中医定向生学习情况与服务意愿调查问卷》，问卷包括四部分主要内容：个人基本信息、政策认知获取与落实、在校学习情况、服务意向。课题组同时对部分师生进行了深度访谈，有针对性了解相关情况。

1.3 调查程序与数据处理 以教学班级为单位开展调查，由主试按照统一的指导语说明作答要求，由调查对象当场填答并回收。数据采用SPSS21.0统计软件进行分析。

2 调查结果

2.1 定向生的来源

2.1.1 定向生的家庭条件 从定向生的家庭所在地来看，86.9%的学生来自乡镇或者行政村，一半以上的学生家庭年收入少于4 万，绝大多数家庭年收入在10 万以下。

2.1.2 报考原因 关于报考定向生的原因，依次为免学费住宿费（原因百分比29.7 %）、安排就业（19.2 %）、高考成绩受限（15.9 %），因为对医学的热爱而报考定向生的因素占比仅为13.8 %。

2.2 对政策的知晓情况 对于国家、地方政府有关定向生政策（比如服务时长、晋升制度、培训等），仅有1 人表示非常熟悉，38.3 %的同学比较熟悉，54.2 %的同学表示不太了解，还有6.5 %的同学表示完全不了解。

当对政策有疑问时，1.9 %的同学表示全部能得到解答，38.3 %的同学表示大部分能得到解答，57.9 %的同学表示小部分能得到解答，还有1.9 %的同学认为完全得不到解答。

政策信息的获取渠道，按使用和获益程度，依次为校内宣讲和老师学长同学介绍（37.5 %）、网站和公众号等新媒体（29.3 %）、卫健委及教育厅等政府机构解释（23.4 %）、电视广播报纸等传统媒体（9.8 %）。

2.3 在校学习评价情况 88.8 %的同学对现阶段的学校教育持肯定态度，87.9 %的同学对课程设置表示满意，97.2 %的同学对授课老师表示满意。

关于自己学习的努力程度，1.9 %的同学打分为优，38.3 %的同学打分为良，49.5 %的同学打分为中，也有10.3 %的同学自评为差。

而关于不用自主择业对自身学习积极性的影响，22.4 %的同学认为影响比较大（包含非常大），36.4 %的同学表示影响一般，41.1 %的同学表示影响不大或完全没影响。

2.4 服务意向状况 91.6 %的同学表示会按协议要求到基层服务，1 位同学表示不会去，7.5 %的同学表示尚不确定。关于履约的原因，59.6 %的同学是因为违约成本高，56.7 %的同学因为政策不允许，42.3 %的同学认为自己找工作有压力，17.1 %的同学对协议中的工作安排很满意。

笔者也了解了毕业后不想去协议地工作（或意志不坚定）的原因，依次为基层硬件条件差（52.1 %）、平台低不利于个人专业成长和综合发展（50.0 %）、晋升受限制（47.9 %）、待遇不满意（41.7 %）、计划考研（41.7 %）、对政策落实没有信心（27.1 %）、基层接触人群有限（18.8 %）等。

关于服务期满后的打算，只有一成的同学计划留原单位，大部分同学选择去更高医院就业或考研进修。

图1 服务期满后就业打算

3 讨论

3.1 中医定向生履约率高，但多源于政策压力

3.1.1 定向生服务基层的主观意愿并不强 填报定向生志愿并非源于对中医学的热爱，也不是出于服务基层卫生事业的责任意识与抱负。经济压力、就业压力或成绩受限是大部分学生选择定向生的主要原因。这种被动选择很难激励一个人放弃大城市、更高平台、更丰富资源，而选择持续奉献与服务基层。

3.1.2 政策压力保证了毕业生的履约情况 调查显示九成的同学会履约到基层。关于履约原因，绝大多数同学是因为政策不允许违约，且违约成本高，也有一部分同学认为医学本科生就业并无竞争力，自己在校期间也并未为自主择业做充足准备。

3.2 定向生缺乏持续服务基层的热情，多因基层条件限制 近九成的同学在服务期满后选择离开服务单位，这个数据也反映了目前定向生政策的一个共性问题。造成这一现象的内部因素主要是同学们担心基层的平台低会限制个人专业成长和综合发展，也有部分同学计划通过考研深造，不断充实所学提升个人诊疗能力。

从外部环境来看，基层硬件条件差、晋升受限制、待遇差、且对政策落实没有信心都成为留不住人的重要因素。在我们的调查中也发现，很多同学对于政策缺乏全面准确的解读，对政策了解也缺乏主动性，主观认知和政策本身之间存在偏差，也是学生对政策本身及落实缺少信心的一大障碍。

而恰恰是人才的高流失率，也使得基层医疗机构不愿意有过多投入在定向生身上，这便形成一个恶性循环，未能实现定向生政策的本意和初衷。

3.3 定向生学习动力不足，学校全科人才培养有待完善

3.3.1 内部原因 通过调查分析发现，很大一部分同学对自身学习努力程度的评价结果并不积极乐观，学习的积极性一定程度上受到不用自主择业的影响。学习氛围上，中医定向生的班级不及普通中医学班级。通过访谈发现，很多同学因为没有就业压力，在学业上缺乏竞争意识，出现了考试能过就好的懈怠心理和行为。加上3 年的规范化培训和3年的基层服务要求，这期间失去了考研和上级医院择业的机会，导致学习动力不足。

3.3.2 外部原因 我国高校从2010 年开始招收中医学专业定向生，定向生的培养时间并不长，很多学校都经历了摸石头过河的过程，很少有学校探索出一套比较完善科学的人才培养模式。尽管在调查中我们发现，大部分同学对现阶段的学校教育、课程设置、授课老师表示满意，但不能否认的是，人才培养方案几经修订，仍然存在一些问题，比如和普通中医学专业相比，课程设置上只是增加了部分全科医学的课程，在教学内容、实习实践安排、教材配备等方面尚未实现深度融合，培养出来的人和基层医疗卫生工作需求的匹配度有待增强。

4 启示

4.1 增加对定向生职业价值的宣传与教育 《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》（发改社会〔2010〕1198 号）指出，“从2010 年开始，在高等医学院校开展免费医学生培养工作”。国家层面招收定向生，主要意图在于改善基层高水平医学人才匮乏的现状，改善基层存在的看病贵看病难问题，从而实现医疗资源的公平性和可及性。大部分定向生对政策的了解仅停留在免学费住宿费、违约须赔偿等层面，对国家开展中医定向生培养的深层用意、对定向生肩负的责任和使命缺乏系统认识［1］。通过同学们青睐的校内宣讲、网站和公众号等新媒体传播渠道，加强对全科医学、定向生政策、全科医生使命的宣传，是开展定向生教育的首要前提。发挥好辅导员老师的作用，动员其做好宣传教育、答疑工作。开通卫生和教育行政机构政策服务热线，做好政策解读、定向生信息反馈等工作。

4.2 改善基层硬件条件及人才支持 如何从被动服务基层变为主动服务、持续服务，是解决基层人力资源紧缺的关键问题。卫计局、编制办、财政局、医院协同共制，多举措留住并吸引优秀全科医生在基层服务。第一，改革卫生人才职称评聘制度，解决定向生编制问题，缩短职称评聘的年限或者适当降低要求。第二，从经济待遇上给予基层全科医生实惠，比如，提高绩效工资比例，改变单一的、业务收入定收入的绩效评价方式。第三，改善乡镇卫生院的硬件设施，为全科医生职业生涯发展最大程度助力。第四，加强上级医院对乡镇卫生院的技术指导，为全科医生到县级医院学习搭建平台，加强入职后的继续教育，形成良性互动与循环。

4.3 提升学校全科医学教育质量 定向生的培养方案应与一般的中医学专业学生区分开来，方案的修订应广泛征集学校、基层医疗机构、地方政府多方的意见。课程设置上，需基于基层需求与现实状况，除掌握中医学基础外，开设全科医学相关课程，且增加中医适宜技术，以适应全科医生作为首诊医生的职责要求［2］。教材方面，尽快完成成体系的专门教材。实习实践方面，围绕定向生未来职业的内容和地域性特点，增加基层医疗机构的实践实习。机构的选择、实践内容和要求不应流于形式，特别是基地建设，应纳入国家和地方政府的规划。