颅骨牵引联合撬拨助推在下颈椎关节突绞锁治疗的应用价值

周建国，刘如月，韩枫，卢兆安

(河南省商丘市第一人民医院骨科，河南商丘 476000)

下颈椎关节突绞锁属于一类创伤性颈椎畸形，常合并后方韧带复合体破坏或颈椎脱位等。其治疗难点在于能否早期通过快速、安全及简便的方法恢复正常椎体序列、椎间高度及椎管容积，挽救并改善脊髓功能[1]。我科近年在颈椎前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomyand fusion,ACDF)的基础上开展术中颅骨牵引联合撬拨助推复位，在获得良好前方减压效果的同时复位关节突绞锁，取得较好的效果。为进一步总结其手术要点及临床价值，现选择38例此类患者临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2015年6月～2017年6月本院收治的38例合并颈椎脱位的下颈椎关节突绞锁患者，均在ACDF手术的基础上进行颅骨牵引联合撬拨助推复位，随访2年以上。其中男20例，女18例；年龄22～66岁，平均(38.12±3.01)岁；病因：交通事故24例，坠落伤10例，其他伤4例；损伤节段: C3-46例、C4-58例、C5-612例、C6-712例；单侧关节突绞锁21例，双侧17例。

1.2 手术方法

患者入院后给予颈托外固定，术前常规影像检查，术中给予脊髓神经电生理监测。全麻后，安置颅骨牵引。取仰卧位后垫高肩背部 5～10 cm，颈后垫圆枕以保持 5～10°过伸为宜。颈前右侧做横向切口，颈阔肌钝性分离，沿内脏鞘、血管鞘间隙显露椎体前缘，透视明确责任节段并显露上下椎体及责任椎间隙，椎管游离骨折块、受损椎间盘等进行彻底清除。脊髓神经电生理监测下开展颅骨牵引及撬拨助推复位：①颅骨牵引：助手适当力量牵拉术前安置好的颅骨牵引弓并维持，牵引方向为：水平→稍过屈→水平→稍后伸；②撬拨助推：根据患者具体情况选择助推器(图1a～1b)，单侧关节突绞锁选择“O”型助推器，其附带“O”型口套入责任椎间隙上位椎体的Caspar 撑开螺钉，位于其前下缘。稍过屈颅骨牵引过程中通过助推器对脱位椎体向上后方撬拨助推，增大分离关节突绞锁处椎间隙，随后向患侧适度旋转脱位椎体并使之复位。双侧关节突绞锁选用 “U”型助推器，其附带的 “U”型口套入并卡住 Caspar 撑开螺钉，撬拨助推脱位椎体方式与“O”型助推器基本一致。当闻及弹响声或感受到弹跳感时，透视观察颈椎序列确定复位成功。若复位失败，再行后路正中切开复位，直视进行交锁关节突的撬拨复位；若复位还未奏效者，可将阻挡复位的部分关节突切除，再进行侧块螺钉固定。本研究均首次复位成功。再次探查并清除椎管内残留的致压组织，常规进行一期颈前路椎间植骨融合钛板内固定术，消毒缝合后，去除颅骨牵引，术后48 h内进行抗感染治疗，并根据患者情况给予神经营养药物、脱水剂等。术后颈托保护不短于3个月，随访2年以上。

图1 两种助推器正侧位外观图

1.3 观察指标

记录围术期手术相关指标以及随访期间椎间融合及并发症等情况；术前、术后3个月、末次随访时，评价VAS评分、JOA评分(17分制)[2]，并测量椎间隙高度变化情况，采用ASIA分级[3]评价脊髓功能。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术用时(98.27±8.68)min、出血量(72.21±6.31)mL、住院(7.98±1.03)d，平均随访(2.93±0.54)年；术后2年椎间融合率达到100%，手术切口均1级愈合，2例患者轻微吞咽障碍、2例患者声音嘶哑，未做特殊处理，术后1个月内自行消失；无内固定松动、继发神经功能损伤等严重并发症。

所有患者术后3个月、末次随访的JOA评分、椎间隙高度均显著高于术前，疼痛VAS评分显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月、末次随访的ASIA分级较术前均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1～2。

表1 手术前后功能、症状及影像指标比较

表2 两组手术前滑ASIA分级比较

3 讨论

颈椎关节突绞锁是常见的脊椎损伤，多发生于下颈椎，容易造成脊髓损伤。目前公认的治疗原则为早期开展椎体复位以及脊髓减压，恢复正常的椎管容积及颈椎序列，重建椎体间稳定性。但单纯前路或后路手术均具有各自的局限性，前后路联合手术增加创伤的同时，术中体位变化可能造成额外的脊髓损伤；术前颅环或颅骨牵引作用的位置不直接，复位效果局限；骨膜剥离器进行局部撬拨复位，支点仅靠手感把握且力度掌握难度较大；而复位器辅助又需要置入临时固定螺钉。因此，寻找一种兼顾复位、减压及融合固定的手术方式，一直是脊柱外科治疗下颈椎关节突绞锁的研究方向[4]。

术中进行颅骨牵引并结合撬拨助推复位技术，是近年来治疗下颈椎关节突绞锁的重要突破，其联合ACDF手术不仅能有效解除椎体前方压迫，还能兼顾良好的关节突绞锁复位效果[5]。本研究手术用时(98.27±8.68)min、出血量(72.21±6.31)mL，提示颅骨牵引并结合撬拨助推复位并未增加额外的手术创伤，术前安置好颅骨牵引弓，并根据关节突绞锁情况选择适宜的助推器，使得手术简便、快捷。所有患者术后3个月、末次随访的JOA评分、椎间隙高度均显著高于术前，疼痛VAS评分显著低于术前，ASIA分级较术前均显著改善，表明该方案在改善疼痛、颈椎功能、脊髓功能以及椎间高度方面，均具有良好的临床效果。

笔者总结颅骨牵引联合撬拨助推的优势有[6,7]：①先开展前路减压，脊髓前方游离骨块、椎间盘组织等致压物解除，为复位创造了一定的操作空间，避免了继发性脊髓损伤；②术中开展颅骨牵引不仅可稳定颈椎，还能保持适当的过伸过屈活动度，水平纵向牵引能够降低撬拨助推的局部阻力，还能通过轴向旋转辅助复位；③根据Caspar撑开螺钉特点制成的“O型、U型”改良助推器，无需进行螺钉临时固定，兼顾助推、撬拨作用，术中操作便捷、手术器械费用低，且能直接作用在脱位椎体以获得牢靠固定；复位时间短、易掌握力度，手术具备安全性。④仅在前路切口下完成手术，避免了前后路联合手术体位变换造成的继发性损伤。但该术式也需要把握一定的手术适应证，例如：需要排除合并严重骨质疏松症、椎体压缩性骨折或后方骨性结构严重破坏，关节突、椎板破坏且进入椎管等情况。