急性腰椎间盘突出症选择性神经根阻滞成功预后的预测因子

李莉，刘勇，周青，陈勤，傅泽英，王进平

(1.陆军军医大学第二附属医院疼痛康复科，重庆 400038；2.重庆市急救医疗中心神经内科，重庆 400014)

急性腰椎间盘突出症(acute lumbar disc hemiation, ALDH)患者的急性神经痛与突出椎间盘的机械压迫和神经根周围炎性反应相关，在神经根炎症周围注射皮质类固醇对于减轻炎症反应和缓解疼痛具有重要作用[1]。选择性神经根阻滞(selective nerve root block，SNRB)可直接将类固醇注射于背根神经节和发炎的神经根附近，治疗LDH缓解疼痛效果肯定，但在ALDH的有效性报道不一，目前尚缺乏识别SNRB患者预后的临床和放射学因素[2-3]。为此，本研究对103例接受SNRB治疗的ALDH患者进行随访观察，探讨SNRB治疗成功预后的预测因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月～2018年8月在本院接受SNRB治疗的ALDH患者作为研究对象。纳入标准：①患者确诊为ALDH，发病时间≤7d，剧痛难忍，打喷嚏、咳嗽等均可诱使疼痛加剧[4]；②由同一医师完成SNRB治疗；③随访时间至少12个月；④病历资料完整可供分析。排除标准：①合并马尾神经综合征、游离性髓核脱出、严重运动神经功能缺损者；②多节段椎间盘突出、慢性神经根病>3个月、双侧神经根压迫、复发性椎间盘突出、高位腰椎间盘突出(L3-4)、外伤性腰椎滑脱；③脊柱肿瘤、结核、感染等疾病者；④先天性腰椎畸形者；⑤发病前患者存在瘫痪、严重膝骨性关节炎、下肢行动障碍者；⑥严重嗜酒、吸毒或滥用药物者；⑦精神疾病或认知功能障碍者；⑧病历资料或随访资料缺乏者。共纳入患者103例，其中男58例，女45例；年龄31～63岁，平均年龄(44.83±9.24)岁。

1.2 SNRB方法

患者俯卧，根据术前症状、体征及影像学资料，在X线透视下确定穿刺针进针点，针道方向与冠状位呈30°夹角，轴位上与椎间隙平行，逐渐麻醉浸润至上关节突，采用长15 cm的21号穿刺针穿抵神经根出口处，正位针尖位于安全三角区域内，侧位片上见针尖进入椎间孔一半时，于神经根周围注入1∶2∶5的复方倍他米松、1%利多卡因及0.9%生理盐水混合液6 mL，注射完毕后当日允许出院，术后休息1 d，限制活动3周。

1.3 疗效评定和分组方法

疗效采用Macnab标准评定：优：治疗后症状完全消失，可进行正常工作和生活；良：症状轻微，活动轻度受限，基本不影响工作和生活；可：症状较治疗前减轻，但仍有活动受限，影响正常工作和生活；差：无明显缓解，甚至恶化加重。以“优+良”患者作为有效，“可+差”患者作为无效。根据术后12个月是否治疗有效，将患者分为有效组和无效组。

比较2组患者的性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、责任椎间隙、病变侧、工作性质、疼痛位置、感觉症状、术前VAS评分、腰部创伤、合并疾病、个人史、术前Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)、3周后ODI指数、Pfirrmann分级、轴位MRI特征(椎间盘位置分型：中央型、后外侧型、极外侧型)、矢状位MRI特征(椎间盘突出类型：膨出、突出、脱出)、神经根类型等是否存在差异。

神经根浸润过程中，将碘海醇注入神经外膜，根据碘海醇分布将其分为臂型、箭头型、直线型和飞溅型。臂型定义为围绕整个神经根的显影带，箭头型为围绕神经根内侧的显影带、并沿鞘囊向下移动，直线型定义为沿神经根侧面的单一显影条带，飞溅型定义为染色剂在神经根周围不规则分布，见图1。

图1 神经根分型定义(A：臂型，B：箭头型，C：直线型，D：飞溅型)

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用率或百分比表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

103例患者随访12个月，其中优31例，良48例，可16例，差8例。24例非优良患者中，8例经针灸和推拿后症状缓解，恢复正常工作和生活；16例经针灸推拿后症状较前无明显缓解，接受手术治疗后恢复良好。

卡方检验显示，有效和无效患者的工作性质、感觉障碍、腰部创伤、腰骶部移行椎、神经根类型相比较，差异存在统计学意义(P<0.05)；见表1。t检验显示，两组患者的术前ODI指数差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。将单因素分析有意义的自变量赋值，引入多因素Logistic分析，结果显示，感觉障碍、腰骶部移行椎、飞溅型神经根类型是SNRB无效的风险因素(P<0.05)。见表3。

表1 影响SNRB临床效果的计数资料分析(例)

表2 影响SNRB临床效果的计量资料分析

表3 影响SNRB临床疗效的多因素分析

3 讨论

研究显示，ALDH除椎间盘的机械压迫外，髓核组织引发的自身免疫反应、突出髓核组织的致炎物及纤维环外层、后纵韧带等神经肽激活，这些因素均可导致神经根周围炎性激活，兴奋局部神经纤维的伤害性感受器，引起腰腿疼痛，炎症反应在ALDH的临床症状和神经行为改变中发挥重要作用[5]。SNRB以YESS技术和TESSYS为指导，在安全三角将类固醇等消炎止痛类药物精确送到ALDH患者病变神经根位置，达到快速缓解炎症的效果[6]。研究显示，通过SNRB对神经根实施局部类固醇浸润，具有较高的疼痛缓解率[7-8]，但其效果受到患者基线资料影响，目前尚缺乏对SNRB疗效评估的临床和放射学因素。

本研究单因素分析中，观察到工作性质、感觉障碍、腰部创伤、腰骶部移行椎、神经根类型、术前ODI指数等指标与SNRB治疗无效相关，多因素分析仅观察到感觉障碍、腰骶部移行椎、神经根类型是SNRB治疗无效的风险因素。研究[9]显示，ALDH患者感觉障碍明显者SNRB治疗后，常过度担心自身感觉异常，心理上倾向于手术治疗以获得快速的症状缓解，因此可能影响SNRB后疗效判断和促使患者选择手术治疗。目前放射学因素对SNRB疗效的预测价值越来越受到临床重视，Lee等[8]的研究显示，椎间孔外侧区LDH神经阻滞效果最好，T2强信号、Modic改变、椎间盘高度丢失、椎间盘退变程度及骨赘与SNRB效果无关。本研究的观察显示，腰骶部移行椎是影响SNRB效果的风险因素，提示对此类患者应考虑到SNRB无效，早期采用或联合其他保守措施以改善预后。在神经根周围注射显影剂可显示药物在神经根周围的浸润模式，本研究中在SNRB过程中注入碘海醇，观察到臂型、线型、箭头型和飞溅型四种表现类型，基本上臂型是显影剂完全围绕神经根扩散，箭头和线型是显影剂沿着神经根的内侧和外侧部分流动，这三种类型神经根接受SNRB均有良好的效果；而飞溅型神经根临床效果较差，考虑可能是飞溅型反映了显影剂的非扩散模式，神经根周围静脉充血和神经周围粘连限制了显影剂的扩散，同样限制了药物的扩散，因此导致SNRB效果欠佳。对于此类患者，应考虑到其预后不良，术后早期联合其他疗法，以改善预后。