脑出血恢复期病人血压变异性与中医证型的相关性分析

赵文灏，张尚尚，毛丽军

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血,也称自发性脑出血，在脑卒中的发病率仅次于缺血性卒中，居第二位[1]，属中医学“中风”范畴。近年来我国脑血管疾病发病率越来越高，其具有死亡率高、致残率高、并发症多的特点，给社会和家庭带来了沉重的负担。其中出血性卒中占所有卒中的18.8%～47.6%[2-4]。在经过急性期治疗后有较长时间的恢复期，而恢复期病人多数回归家庭或者社区基层医院进行后续治疗和康复。血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度，临床上常通过24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)来评估。研究表明，BPV是卒中事件的独立危险因素，也是心血管事件发生的强预测因子，特别提示收缩压血压变异性越大，卒中风险越高[5]。所以减少血压的波动和降低BPV可影响病人心脑血管事件的发生[6]。本研究对54例脑出血恢复期病人进行回顾性分析，分析BPV与中医证型的关系。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2017年1月—2019年12月于北京市海淀区马连洼社区卫生服务站就诊的脑出血恢复期病人54例。其中，男30例(55.6%)，女24例(44.4%)；年龄<65岁20例(37.0%)；年龄≥65岁34例(63.0%)。

1.2 诊断标准 西医诊断符合2019年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑出血诊治指南(2019)》相关标准[1]：①急性起病；②局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；③头颅CT或磁共振(MRI)显示出血灶；④排除非血管性脑部病因。中医诊断符合1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[7]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合上述诊断标准的非手术病人；②发病4周至6个月。排除标准：①诊断为继发性脑出血、蛛网膜下腔出血、脑外伤、肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形出血等需外科手术的病人；②有严重合并症(呼吸衰竭、严重肝病、肾病等)；③资料不全者。

1.4 方法 采用单中心回顾性研究的方法，采集病人临床资料，包括年龄、性别、一般体征、既往史、中医证候要素。采用日本爱安德株式会社生产的动态血压监护仪(型号TM-2430)测量24 h动态血压，07:00～22:00每30 min测量1次，22:00～07:00每60 min测量1次，24 h有效读数80%以上。记录24 h收缩压(SYS)变异率和24 h舒张压(DIA)变异率。辨证分型标准：根据临床症状及中医辨证将脑出血恢复期分为肝肾亏虚、痰瘀互结、气虚血瘀3种证型，比较3种证型的SYS变异率和DIA变异率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验；计量资料服从正态分布时采用方差分析，不服从正态分布时则采用非参数检验。血压变异率与中医证型的关系采用Spearman相关性分析进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 中医证型分布 54例病人中，肝肾亏虚证病人最多；其次为痰瘀互结证；气虚血瘀证最少。详见表1。

表1 中医证型分布

2.2 年龄与中医证型的关系 肝肾亏虚证病人年龄最大，高于气虚血瘀组和痰瘀互结组。详见表2。

表2 年龄与中医证型的关系(±s) 单位：岁

2.3 中医证型与病程的关系 肝肾亏虚证病人的病程最长。详见表3。

表3 病程与中医证型的关系 单位：周

2.4 血压变异率与中医证型的关系 气虚血瘀证与痰瘀互结证SYS变异率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；气虚血瘀组与肝肾亏虚组SYS变异率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；痰瘀互结证与肝肾亏虚组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。肝肾亏虚证SYS变异率最高。详见表4。痰瘀互结证与肝肾亏虚证DIA变异率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，气虚血瘀证与痰瘀互结证、气虚血瘀证与肝肾亏虚证DIA变异率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。得出气虚血瘀证的DIA变异率最低。详见表5。

表4 SYS变异率和中医证型的关系

表5 DIA变异率和中医证型的关系 (±s)

3 讨 论

脑出血属中医学“中风病”范畴，随着研究逐渐深入及中医病名的日益规范，称为“出血性中风病”。出血性中风病证属本虚标实，肝肾亏虚是主要病理基础，风、火、痰、瘀、气为其病理因素，两者可互为因果，相互影响。急性期邪气亢盛，痰火瘀毒损伤正气，留痰浊、瘀血阻滞脏腑经络，脏腑功能虚损，气血生化不足，更见痰瘀，此时虚更虚，实更实，正虚邪留，疾病迁延，日久不愈[8]。急性期过后到恢复期正气未复，瘀血于络，可见气虚血瘀之象；急性期后脏腑功能受损，脾气未复，故痰湿内生，与遗留之瘀纠缠，可见痰瘀互结之证；病人年高，平素肝肾亏虚，急性期后进一步损伤肝肾，所致脏腑功能低下，化生气血精液的功能受损，导致气血阴精不足，脑髓不充而见肝肾亏虚之证。恢复期时邪气未尽且正气未复，正邪相搏，本虚的情况日渐凸显，故而根据恢复期病情发展以及正邪相搏特点分为气虚血瘀证、痰瘀互结证、肝肾亏虚证3种证型。

本研究中，以肝肾亏虚证病人血压变异率最大，分析其原因，考虑是由于该型病人年龄高于其余两种证型，动脉壁硬化较重，血管顺应性降低所致。有研究指出，老年病人高血压以收缩压增高为主，周期以及节律性下降，故见SYS血压变异率高[9]。随着脑出血病程的进展，病人正虚之本逐渐凸显，多发展为肝肾亏虚证。年老久病导致肝肾亏虚，加之病后伤正，脏腑功能衰退，阴阳调节能力降低，肝肾精血亏虚，不能平抑肝阳，而日夜交替是为阴阳消长，夜间阴出阳入，故血压较低，白天阳出阴入，阳气渐亢与人体虚阳相遇，两阳相合而致阴阳逆乱，阳气无可制约导致血压变动剧烈，故而SYS血压变异率高。脑出血恢复期痰瘀互结证和肝肾亏虚证病人的DIA变异率均大于气虚血瘀证病人，考虑痰瘀互结证病人病程相对较短，邪气未尽，与正气相搏，鼓动血液妄行；而肝肾阴虚证病人病程日长，正虚日现，虚阳外浮于脉，所致DIA变异率升高。气虚血瘀证病人由于气虚则精血生成少，血脉不得充盈；瘀血于脉，血行无力，故其DIA变异率低。

有研究显示，血压的剧烈波动是脑出血复发重要因素[10]。并且SYS血压变异率高会导致血管硬化以及靶器官损害严重，发生心脑血管不良事件的危险性大[11]。SYS变异性越大，预后越差，通过平稳与持续地控制好血压可增强积极降压治疗措施的临床获益[12]。本研究提示，在临床中脑出血恢复期病人出现肝肾亏虚证时，应注意其血压变异率的情况，特别是诊室测量血压正常的病人，有研究表明，血压变异性在靶器官损害中的重要性不亚于血压水平[13]。积极而有效地控制血压变异率是降低心脑血管疾病发生率，尤其是降低脑出血复发的关键方法之一。在临床中应针对肝肾亏虚进行治疗，积极控制血压变异率，从而改善预后情况，降低不良事件的发生率。

综上所述，脑出血恢复期病人血压变异率在病程进展过程中与中医证型具有明显关联性，其中肝肾亏虚证病人SYS变异率波动最大，肝肾亏虚证和痰瘀互结证病人DIA变异率高。研究中医证型与血压变异性的关系，更多地关注血压变异率高的证型，及时加以干预，调整血压变异率，以减少靶器官的损害，防止脑出血复发，减少心脑血管不良事件的发生。本研究存在一定不足之处，如样本量有限，单中心回顾性研究等，今后可以进行进一步的研究。