他克莫司、环磷酰胺分别联合糖皮质激素治疗儿童狼疮性肾炎的效果观察

河南省新乡市中心医院（453000）邢二庆

系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及自身抗体及多种系统器官的自身免疫性疾病。当SLE导致肾脏损害时为狼疮性肾炎（SLEN），儿童患者多发于4～14岁，女性多于男性，可分为孤立性血尿或蛋白尿型、急性肾炎型、肾病综合征型、急进性肾炎型、慢性肾炎型、肾小管间质损害型及亚临床型[1]。常用治疗药物有糖皮质激素类、细胞毒类药物、硫唑嘌呤类等，其中糖皮质激素药物主要有地塞米松、泼尼松、醋酸泼尼松等，有研究[2]指出泼尼松能有效改善发热情况，还能稳定肝功能。本研究选取350例患儿，进一步对比分析他克莫司、环磷酰胺分别联合醋酸泼尼松龙乳膏治疗SLEN的疗效，具体讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取肾脏风湿科2016年6月～2019年6月收治的350例SLEN儿童患者，按照随机数字表法分为A组（n=175）与B组（n=175），其中，A组男81例，女94例，平均年龄5～15（8.42±2.07）岁，平均体质指数（BMI）20～25（22.46±1.87）kg/m2；B组男78例，女97例，平均年龄5～16（8.65±2.24）岁，平均BMI为21～26（23.17±2.12）kg/m2，两组性别比、BMI等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合SLEN诊断标准[3]；②年龄4～16岁，男女不限；③患儿家属同意此次治疗。排除标准：①对研究中药物禁忌或过敏；②有严重溃疡、精神障碍等疾病；③有骨髓抑制、心功能不全等。

1.3 治疗方法 入院后均给予醋酸泼尼松龙乳膏（国药准字H31021882，上海通用药业股份有限公司，规格10g∶50mg）取适量外涂治疗，每日2～3次。A组再接受他克莫司胶囊（国药准字H20083943，国药集团川抗制药有限公司，规格1mg）空腹口服，早晚各1次，每次1～2粒，温水送服。B组接受环磷酰胺片（国药准字H22022673，通化茂祥制药有限公司，规格50mg）口服，每日4mg，连续服用2周，休息1周后重复。两组疗程均为6周。

1.4 观察指标 ①评估两组患儿治疗后总缓解率，疗效标准[4]包括完全缓解：临床症状消失，疾病指标消失；部分缓解：临床症状逐渐消退，血尿、蛋白尿等实验室指标下降；无效：临床症状和实验室指标无改善或恶化。②于治疗前后抽取患者外周静脉血，高速离心后分离血清并测定免疫指标，如免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、补体C3、补体C4及C反应蛋白（CRP）。③于治疗前后取患者空腹血液，测定肾功能指标水平，如血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率，分别用Taffe法、尿素酶法、血肌酐计算法。④记录两组患儿治疗期间不良反应情况，包括头痛失眠、恶心呕吐、腹泻便秘。

1.5 利用统计学 收集数据利用统计学软件SPSS19.0处理和分析，计量数据如年龄、免疫功能指标、肾功能水平等，用均数±标准差表示，组间比较用t检验；计数数据如总有效率、不良反应率等用例数(%)表示，进行χ2检验。以P＜0.05为统计学意义标准。

2 结果

2.1 比较两组总缓解率 治疗后A组总缓解率为88.00%，显著高于B组的80.57%，差异有显著性意义(P＜0.05)。

2.2 比较两组免疫指标 两组治疗前IgG、IgA、补体C3、补体C4及CRP无明显意义（P＞0.05），治疗后均改善(P＜0.05)，且A组优于B组，差异明显(P＜0.05)，见附表1。

2.3 比较两组肾功能指标 两组治疗前血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率比较无明显差异（P＞0.05），治疗后均改善，A组优于B组，具有明显意义(P＜0.05)，见附表2。

2.4 比较两组不良反应发生情况 两组均有头痛失眠、恶心呕吐、腹泻便秘发生，A组不良反应率为17.71%（31/175），B组不良反应率为19.43%（34/175），两组比较无差异（P＞0.05）。

3 讨论

SLEN临床症状主要表现在肾，可有血尿、蛋白尿、水肿等症状，能影响全身器官系统的正常运行，也可同时出现多器官系统异常。糖皮质激素，又称肾上腺皮质激素，其本质是人体肾上腺皮质分泌的甾体激素，一般用于某些抗生素或消炎药物治疗不理想的病症，如重症急性呼吸综合征（SARS）、败血症等，由于其具有调节糖、脂肪及蛋白质合成代谢的作用，所以能有效控制糖代谢活性从而达到抗炎目的[5]。醋酸泼尼松龙是较为常见的肾上腺皮质激素药物，具有抗炎、免疫抑制及抗毒作用，能控制免疫反应及过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞及嗜酸性细胞的数量，削弱免疫球蛋白与受体的结合能力，从而抑制白介素合成与释放，降低T淋巴细胞向母细胞转化，高强度发挥保护机体的作用，减轻细胞损伤等炎症表现[6]，一般用于治疗过敏性或自身免疫性炎症性疾病，如红斑狼疮、肾病综合征、血小板减少性紫癜等。

附表1 两组免疫指标比较

附表1 两组免疫指标比较

注：与同组治疗前相比，#P＜0.05；与B组相比，*P＜0.05。

组别 例数 时间 IgG（g/L） IgA（g/L） 补体C3（g/L） 补体C4（g/L） CRP（mg/L）A组 175 治疗前 20.18±4.02 6.32±1.24 0.62±0.13 0.16±0.04 9.85±1.97治疗后 11.65±2.32#* 2.64±0.52#* 2.01±0.45#* 0.32±0.07#* 4.37±1.02#*B组 175 治疗前 20.25±4.15 6.28±1.18 0.67±0.12 0.15±0.03 9.78±1.95治疗后 15.52±3.22# 4.21±0.84# 1.24±0.23# 0.25±0.05# 6.36±1.32#

附表2 两组肾功能指标比较

附表2 两组肾功能指标比较

注：与同组治疗前相比，#P＜0.05；与B组相比，*P＜0.05。

组别 例数 时间 血肌酐（μmol/L） 尿素氮（mmol/L） 肾小球滤过率（ml/min）A组 175 治疗前 110.23±22.12 8.64±1.75 72.86±14.38治疗后 57.61±11.38#* 4.23±0.83#* 92.13±18.54#*B组 175 治疗前 110.08±22.04 8.57±1.71 72.29±14.06治疗后 78.25±14.93# 6.04±1.22# 80.27±15.79#

环磷酰胺是免疫制剂，临床上一般用于肿瘤化疗，由于其具有免疫抑制作用，可联合糖皮质激素治疗SLE[7]，但环磷酰胺副作用较多，如骨髓抑制、消化道反应、膀胱炎等，需要要定期复查患者血常规、尿蛋白、肝肾功能等指标，才能有效避免副作用发生，由于糖皮质激素联合环磷酰胺治疗容易导致肝功能异常等并发症，使患者无法耐受从而停止治疗，对患者康复带来了不便。他克莫司作为新型钙调磷酸酶抑制，具有高效的免疫抑制作用，能够抑制足细胞钙神经蛋白A亚基a亚型(CnAa)的表达，同时提高足细胞结构稳定性并保护足细胞，减少蛋白尿的形成[8]，可用于治疗肾病综合征，同时还具有活化T细胞因子的抑制作用，阻断磷酸化，从而减少B细胞分泌自身抗体[9]，可用于治疗肾小球疾病，其免疫抑制作用已被证实是临床上较强的一类药物，故他克莫司对免疫功能异常、肾功能不全等疾病具有显著疗效，且安全性高、毒副作用小[10]，有报道[11][12]显示他克莫司联合糖皮质激素治疗SLE具有显著功效。

本研究显示，通过治疗观察，发现A组总缓解率高于B组，两组免疫指标、肾功能水平均改善，A组优于B组，表明他克莫司联合糖皮质激素疗效明显，对疾病症状、免疫功能、肾功能的改善更有利，这与徐晓娟[13]的研究结果一致；两组均有不良反应发生，但A组发生率略低于B组，说明他克莫司联合糖皮质激素治疗的安全性较高，陈亚然[14]的研究结果也证实了这一点，需要注意的是在服用他克莫司期间若有肾功能突发异常情况，应减少其服用剂量或暂停用药。基于以上分析，认为他克莫司联合糖皮质激素治疗儿童SLEN能有效改善免疫功能及肾功能水平，临床优势明显，值得临床推广运用。