本体感觉神经肌肉促进技术改善卒中后偏瘫患者下肢肌痉挛及步行功能研究

柏飞

（郴州市第一人民医院康复科二区， 湖南 郴州423000）

痉挛性瘫痪是脑卒中的常见并发症， 也是导致卒中后偏瘫的重要因素。 研究显示， 80%～90%的卒中偏瘫患者存在不同程度的肌痉挛［1］， 其中卒中后1 个月痉挛发生率约为4%～27%， 3 个月内约为17%～46%［2］。 痉挛的存在导致患者肢体运动模式异常， 不利于患者正常运动功能的恢复。本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation， PNF） 以神经生理学为理论基础， 通过施加阻力、 辐射及增强、 视觉刺激、触觉刺激、 牵引关节、 牵张肌肉等本体刺激， 来诱发正常的肌肉收缩时序、 增加肌力、 改善动作的稳定性［3］。 目前， PNF 技术在国外已得到广泛应用， 能够改善脑卒中患者的下肢运动功能和姿势控制能力［4］。 但该技术在国内的应用尚不广泛，我们应用PNF 技术对卒中后偏瘫患者下肢肌痉挛及异常步态进行治疗， 取得了明显效果， 现总结如下， 为该技术的进一步推广应用提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017 年3 月至2018 年12 月郴州市第一人民医院康复科收治的卒中后偏瘫患者102 例为研究对象， 按就诊顺序， 分为对照组和观察组， 各51 例。 年龄45 ～70 岁， 男71 例，女31 例； 发病时间3 ～6 个月。 2 组患者性别、 年龄、 身高、 体重、 发病时间、 简易精神状态量表（Mini－mental State Examination， MMSE） 等方面差异无统计学意义（P＞0.05）， 具有可比性， 见表1。 本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 西医诊断标准： 根据1995 年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》［5］， 并经头颅CT 或MRI 确诊为脑卒中。

中医诊断标准： 参照1996 年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定《中风病诊断疗效评定标准》 试行版［6］。 具备2 个主症以上， 或1个主症2 个次症， 结合起病、 诱因、 先兆症状、年龄即可确诊； 不具备上述条件， 结合影像学检查结果亦可确诊。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准； 首次发病或既往有脑血管病史但无后遗症， 本次发病后存在偏侧下肢运动功能障碍； 能独立站立超过30 s； 独立或借助器具行走10 m 以上； Brunnstrom 偏瘫运动功能分期在Ⅱ～Ⅳ期； Ashworth 肌张力≥2 级。意识清楚， MMSE 评分≥24 分； 治疗前未服用抗痉挛药物治疗； 签署知情同意书。

表1 2 组患者一般情况比较

1.4 排除标准 既往有运动功能障碍； 其它原因引起的脑卒中； 伴有严重原发性疾病、 精神疾病；失认症、 失用症、 失语症、 视听力障碍、 认知障碍； 依从性差。

1.5 方法

1.5.1 一般治疗 2 组患者均给予对症治疗， 如针对卒中及高血压、 糖尿病、 高血脂等给予控制血压、 血糖、 血脂、 抗血小板等治疗。 另外， 2 组均选择醒脑开窍针刺法作为治疗中风病的基本针刺方法。

1.5.2 对照组患者进行常规康复训练 在对症治疗基础上， 帮助患者进行被动肢体活动， 并逐渐增大活动幅度； 对痉挛肌进行被动牵张训练； 指导患者利用平行杠等进行站立平衡训练、 下肢负重训练及行走训练； 站立训练时， 医师可在旁牵拉患者受累关节， 以可活动幅度为限； 牵张前后施以局部手法按摩， 以降低肌张力， 缓解疲劳。

1.5.3 观察组患者采用PNF 技术［3］进行治疗 在对症治疗基础上， 采用下肢对角线模式进行训练，患者仰卧于床边。 （1） 屈曲－外展－内旋动作， 医师一手握患足背， 另一手放于患肢膝盖上部， 以髋关节为轴心， 嘱患者腿尽量向上向外抬起， 并在足跖屈位置持续牵拉患肢， 使髋关节尽量外旋与内收； 在足背屈位施加阻力， 使髋关节尽量外展和内旋， 整个过程中膝关节可视情况伸直或弯曲。 （2） 伸直－内收－外旋动作， 医师一手握患足底， 另一手放于患肢腘窝， 患者抬腿， 在足跖屈位施加阻力， 抑制髋关节内收和外旋； 在足背屈位给予髋关节和膝盖牵拉刺激， 使髋关节伸直和外旋。 （3） 屈曲－内收－外旋动作， 医师一手握患足背， 另一手放于患肢膝盖上部， 患者抬腿， 在足跖屈位牵拉整个下肢， 使髋关节内旋； 在足背屈位施加阻力， 抑制髋关节内收和外旋。 （4） 伸直－外展－内旋动作， 医师一手握患足底， 另一手放于患肢大腿外侧， 患者抬腿， 在足背屈位牵拉整个下肢， 使髋关节外旋； 在足跖屈位施加阻力，抑制髋关节外展和内旋。 治疗过程中根据患者肌肉力量调节给予牵拉及阻力的强度， 灵活运用慢逆转、 快逆转等技术， 以改善关节受限并增强肌力。

2 组患者每日均进行相应训练2 次， 45 min／次， 每周治疗6 d。 治疗均持续1 个月。

1.6 观察指标

1.6.1 肌张力评价 采用改良Ashworth 分级量表（MAS） 对与行走及平衡功能密切相关的股四头肌、 内侧腓肠肌、 外侧腓肠肌、 股二头肌和腘绳肌的肌张力进行评价。 该测试分为0、 1、 1＋、 2、3、 4 级， 对应0、 1、 2、 3、 4、 5 分； 肌张力越高则分数越高。

1.6.2 膝过伸角度 使用量角器测量。

1.6.3 平衡及步行能力评价 采用Berg 平衡量表（Berg balance scale， BBS） 评价平衡能力； 起身行走测试（time up and go test， TUG） 评价活动能力。 Berg 量表共测试14 个方面的内容， 每方面0～4 分， 合计56 分， 平衡功能越差则分数越低。其中， ≤20 分提示须使用轮椅， 高跌倒风险； 21～40 分提示可在辅助下行走， 中等跌倒风险； ≥41 分提示生活完全自理， 低跌倒风险。 TUG 测试要求患者自坐位起立， 并以正常步速行走3 m 后返回并坐下， 记录所用时间。 其中， ≤12 s 提示低跌倒风险； ＞12 s 提示高跌倒风险。

1.6.4 步态分析 采用Vicon 步态分析系统分析步态。 首先在患者的左、 右髂前上棘， 髂后上棘，大腿、 小腿、 膝关节、 踝关节、 脚趾、 足跟处粘贴直径为1.4 cm 的荧光球。 让患者站立于步道上， 采集静止态数据； 后让患者按日常行走模式在测试步道上直线匀速行走， 采集行走态数据。治疗前后各测试3 次， 每次间隔5 min， 取3 次均值进行统计， 得出跨步长、 步速等步态参数。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。 计量资料以均数±标准差表示， 组内前后比较采用配对t 检验， 2 组间比较采用两独立样本t 检验； 计数资料组间比较采用χ2检验， 等级有序资料组间比较采用秩和检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌张力情况比较 治疗前， 2 组患者股四头肌、 内侧腓肠肌、 外侧腓肠肌、 股二头肌和腘绳肌MAS 分级评分比较， 差异无统计学意义（P ＞0.05）。 治疗后， 观察组股四头肌、 外侧腓肠肌、股二头肌MAS 分级评分显著低于同组治疗前（P＜0.05）； 2 组患者MAS 分级评分（肌张力） 比较差异无统计学意义（P＞0.05）， 见表2。

表2 2 组患者治疗前后MAS 分级评分比较（ ±s）

表2 2 组患者治疗前后MAS 分级评分比较（ ±s）

注： 与同组治疗前比较，1）P＜0.05

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2.2 膝过伸角度比较 2 组治疗后膝过伸角度均显著小于同组治疗前（P＜0.05）； 观察组治疗后膝过伸角度显著小于对照组（P＜0.05）， 见表3。

表3 2 组患者治疗前后膝过伸角度比较（ ±s）

表3 2 组患者治疗前后膝过伸角度比较（ ±s）

注： 与同组治疗前比较，1）P＜0.05； 与对照组比较，2）P＜0.05

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2.3 平衡及步行能力比较 治疗前， 观察组患者BBS 评分、 TUG 计时与对照组比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 治疗后， 观察组BBS 评分显著高于同组治疗前和对照组， TUG 计时显著少于同组治疗前和对照组（P＜0.05）， 见表4。

表4 2 组患者BBS 和TUG 测试结果比较（±s）

表4 2 组患者BBS 和TUG 测试结果比较（±s）

注： 与同组治疗前比较，1）P＜0.05； 与对照组比较，2）P＜0.05

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2.4 步态参数比较 治疗前， 2 组患者步态参数比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 治疗后， 2组患者步频显著高于同组治疗前； 观察组跨步长、双支撑相百分比显著高于同组治疗前（P＜0.05）；观察组治疗后步速、 跨步长显著高于对照组（P＜0.05）。 见表5。

表5 2 组患者步态参数比较（ ±s）

表5 2 组患者步态参数比较（ ±s）

注： 与同组治疗前比较，1）P＜0.05； 与对照组比较，2）P＜0.05

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3 讨论

卒中后偏瘫患者由于患肢肌群收缩异常、 肌力下降、 重心偏离支撑面而导致异常步态， 行走时身体摆动以拖拽患肢前移， 不仅行走时稳定性差， 且极易跌倒， 造成二次损伤。

PNF 技术能刺激肌肉和肌腱内部的本体感受器， 改善其功能并增加肌肉力量、 灵活性、 平衡性和协调性， 并能有效地提高运动单位的响应，因此常被应用于卒中患者运动功能的康复治疗上。研究显示， PNF 技术能有效提高步行所涉及肌群的力量。 Zhou 等［7］发现施加PNF 技术能有效改善卒中患者踝关节痉挛， 最大背屈角从32.9 度提高到42.0 度； 而阻力扭矩从45.6 牛米减小到29.8牛米； 踝关节处的肌肉力量也有上升。 Wang 等［8］发现， PNF 技术能有效降低卒中偏瘫患者痉挛肌肉的肌张力和僵硬度。 PNF 技术还可提高急性卒中患者的步速， 且长期干预对步速的影响更为显著［9］。 Sharma 等［10］纳入45～60 岁卒中6 个月后的偏瘫患者， 采用PNF 技术调节骨盆的核心肌肉力量， 每周5 次， 每次60 min， 共持续4 周， 发现PNF 技术可以改善患者躯干和骨盆的稳定性、 步态及平衡能力。 Park 等［9］纳入卒中6 个月内的偏瘫患者， 给予PNF 技术结合短跑模式和溜冰者模式治疗， 即对下肢进行屈曲－外展－内旋、 伸直－外展－内旋交替操作， 每次30 min， 每周3 次， 持续4 周， 发现卒中患者的步频、 步速、 双支撑相百分比均较治疗前提高。 此外， 痉挛的缓解及肌张力的下降有助于改善偏瘫患者的步态和平衡能力。Seo 等［11］纳入卒中6 个月后的偏瘫患者并给予为期4 周的PNF 技术治疗， 每周3 次， 每次30 min，发现PNF 技术显著提高了患者的平衡能力（BBS评分）。 Kim 等［12］利用PNF 技术对卒中患者进行连续6 周的治疗， 发现患者的6 min 步行试验、 10米步行试验和起身行走测试（TUG） 的成绩明显提高。 上述研究结果证实， PNF 技术是改善卒中患者步态异常并增强行走稳定性的有效措施。

PNF 技术的起效机制目前尚不清晰， 可能与改善肢体运动功能与激活神经可塑性机制有关。当向肌肉收缩方向的相反方向施加压力， 或刺激皮肤和压力感受器时就产生本体感觉的促进作用［3］。 应用PNF 技术牵张、 挤压、 施加阻力等方法可对相关被诱发肌群施加刺激， 加强该肌群的静态和动态收缩， 因而能有效缓解肌痉挛［3］。 同时， 髋、 膝和踝关节在治疗过程中发生被动运动，不仅提高关节活动度， 也促进形成新的中枢－肢体运动传导通路， 有利于肢体神经功能的修复。 此外， 动态平衡能力与步态关系密切。 改善偏瘫患者的动态平衡能力， 可增强其对环境变化和复杂任务的适应能力， 也有助于提高行走的安全性。

本研究发现， 治疗后， 只有观察组股四头肌、外侧腓肠肌、 股二头肌MAS 分级评分显著高于治疗前（P＜0.05）， 提示PNF 技术可缓解部分痉挛肌群肌张力。 治疗前， 2 组患者膝过伸角度比较，差异无统计学意义； 治疗后， 观察组膝过伸角度显著小于对照组， 提示PNF 技术更有助于改善关节活动度。 治疗后， 观察组BBS 评分显著高于同组治疗前和对照组， TUG 计时显著少于同组治疗前和对照组（P＜0.05）； 观察组患者的步频、 跨步长、 双支撑相百分比均较治疗前提高， 并且步速、 跨步长显著高于对照组， 提示PNF 技术更有助于改善患者的步行及平衡能力。

综上所述， PNF 技术比常规康复技术能更好地改善卒中后偏瘫患者下肢功能， 降低患肢的肌张力， 改善关节活动度， 提高平衡能力， 从而改善步行功能， 降低跌倒风险。