TORCH假阳性的健康孕妇妊娠期间抗磷脂抗体阳性对妊娠结果的影响

吴彤蕾 王 彦 张晶晶 季桂芳 徐少辉

(首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部产三科，北京市 100026，电子邮箱:15801528124@163.com)

TORCH是可导致宫内感染并引起围产儿畸形的一组病原体，包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒以及其他病原体(如梅毒螺旋体、带状疱疹病毒)。患有系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征等自身免疫性疾病的孕妇由于B淋巴细胞的非特异性激活，常可导致TORCH检测结果出现假阳性[1]。研究报告，与单纯患自身免疫性疾病的孕妇相比，合并TORCH假阳性的孕妇会出现更差的妊娠结局[2-3]。然而，一些无自身免疫性疾病病史的孕妇也出现TORCH检测结果假阳性，并且部分孕妇还合并抗磷脂抗体阳性。而抗磷脂抗体阳性可引起妊娠期妇女出现习惯性流产、死胎、胎儿宫内生长受限以及早产等严重后果[4]。本研究以孕前无自身免疫性疾病病史，而孕期出现TORCH假阳性合并抗磷脂抗体阳性的健康孕妇为研究对象，随访观察其妊娠结果，为评估此类孕妇的妊娠风险提供临床资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月至2016年12月在我院产科门诊产检的45例TORCH假阳性健康孕妇。纳入标准：孕12周时TORCH IgM阳性，但TORCH核酸检测阴性；孕前无系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征等自身免疫性疾病病史。排除标准：合并心、肝、肺、肾等系统的慢性疾病者。其中单纯TORCH假阳性(抗磷脂抗体初检及孕12周后复检均为阴性)23例，年龄(30.7±3.2)岁；TORCH假阳性合并抗磷脂抗体阳性(抗磷脂抗体初检及孕12周后复检均为阳性)22例，年龄(29.5±2.2)岁。两组孕妇年龄差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过首都医科大学附属北京妇产医院临床伦理委员会的批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 TORCH及抗磷脂抗体的检测

1.2.1 试剂：TORCH系列酶联免疫吸附法检测试剂盒购自德国IBL公司(批号：131021)，人抗磷脂抗体检测试剂盒购自深圳亚辉龙生物科技股份有限公司(批号：131101)，TORCH PCR试剂盒购自上海中亚生物基因研究所(批号：130901)。

1.2.2 TORCH IgM检测：抽取所有孕妇肘静脉血3～5 mL，凝血后经800 r/min离心15 min收集血清。采用酶联免疫吸附方法，严格按照试剂盒说明书操作步骤检测弓形虫、巨细胞病毒、风疹病毒和Ⅰ/Ⅱ型单纯疱疹病毒的IgM抗体。xMark酶标仪(Bio-Rad公司)测定在波长450 nm下阴性对照与被检标本各孔的A值。被检标本的A值/阴性对照的A值≥2判定为TORCH IgM阳性。

1.2.3 TORCH核酸检测：抽取孕妇肘静脉血3～5 mL，采用酚/氯仿法抽提全血DNA后，吸取40 μL TORCH PCR试剂盒中的PCR Mix溶液与10 μL 全血DNA混匀，在Veriti 型PCR仪(Thermo Fisher Scientific公司)上进行PCR扩增。扩增条件：95℃预变性10 min，95℃变性30 s，58℃退火30 s，72℃延伸30 s，扩增40个循环后吸取5 μL PCR产物与1 μL上样缓冲液混合，经1.5%琼脂糖150 V电压电泳20 min后观察结果。结果的判读均严格按试剂盒说明书进行。

1.2.4 抗磷脂抗体检测：严格按照试剂盒说明书操作步骤，采用酶联免疫吸附方法检测狼疮抗凝物质、抗心磷脂抗体以及抗β2糖蛋白抗体。于酶标仪450 nm波长测A值，以试剂盒标示的临界值判定结果是否为阳性。

1.3 随访指标 记录不良妊娠(死胎或胎儿宫内生长受限)发生情况，以及新生儿出生时孕周及体重。

1.4 统计学分析 使用SPSS 12.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(构成比)表示，组间比较采用Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各病原体假阳性发生情况 45例TORCH假阳性孕妇中， 巨细胞病毒27例(60.0%)、弓形虫6例(13.3%)、风疹病毒4例(8.9%)、Ⅰ/Ⅱ型单纯疱疹病毒8例(17.8%)。

2.2 抗磷脂抗体阳性发生情况 22例(48.9%)TORCH假阳性孕妇抗磷脂抗体阳性，其中狼疮抗凝物质阳性9例(40.9%)、抗心磷脂抗体阳性7例(31.8%)、抗β2糖蛋白抗体阳性6例(27.3%)。

2.3 两组孕妇的不良妊娠情况 TORCH假阳性合并抗磷脂抗体阳性孕妇在孕期出现6例(27.3%)死胎或胎儿宫内生长受限情况，并及时终止妊娠；而单纯TORCH假阳性孕妇未出现上述情况。TORCH假阳性合并抗磷脂抗体阳性孕妇的不良妊娠率高于单纯TORCH假阳性孕妇(P=0.009)。

2.4 两组新生儿出生情况比较 两组新生儿出生时孕周差异无统计学意义(P>0.05)，TORCH假阳性合并抗磷脂抗体阳性组的新生儿出生体重低于单纯TORCH假阳性组 (P<0.05)，见表1。

表1 两组新生儿出生情况比较(x±s)

3 讨 论

患有自身免疫性疾病的孕妇会出现TORCH假阳性结果，目前有许多假说解释这种现象，但确切机制仍不明了。其中一种可能的机制认为病原体与宿主组织之间的抗原具有相似性，通过分子模拟机制，在免疫反应中对共同决定因素产生免疫反应，从而导致假阳性的检测结果[5-6]；而另一种机制认为患自身免疫性疾病的人群由于免疫系统失调，激活记忆细胞非特异刺激B淋巴细胞活化[7-8]。对于患有自身免疫性疾病的孕妇来说，TORCH假阳性提示机体免疫系统的非特异性激活，可出现不良妊娠结局。然而，健康孕妇也可能出现TORCH假阳性的检测结果[8]，这可能与孕妇自身的免疫力强弱有关，免疫力强的孕妇发生TORCH假阳性的概率更高[8]。另有学者认为，孕妇可能并发感染其他病毒(如EB病毒、疱疹病毒)，病毒之间的抗原交叉反应也可能导致TORCH假阳性的血清学结果[9]。本研究TORCH假阳性的健康孕妇，以巨细胞病毒的假阳性更为常见(60.0%)，这与De Carolis等[7]报告的TORCH假阳性的健康孕妇中各个病原体的分布情况相似。

有学者发现，部分健康孕妇还可能出现非特异性的自身免疫性抗体。例如，Parke等[10]在健康孕妇中发现狼疮抗凝物质阳性率为4.5%，抗心磷脂抗体阳性率为2.3%；Simchen等[11]报告无分娩史的健康妇女的抗磷脂抗体阳性率为4.7%；Herrera等[12]发现6%的健康产妇产生抗β2糖蛋白抗体 。然而，有关出现抗磷脂抗体阳性的TORCH假阳性健康孕妇的妊娠结局，目前还鲜有研究报道。研究表明，抗磷脂抗体可影响受精卵着床和胚胎发育，导致不孕或流产[9]。本研究中，有48.9%的TORCH假阳性健康孕妇在孕期出现了抗磷脂抗体阳性，进一步分析发现，与单纯TORCH假阳性孕妇相比，TORCH假阳性合并抗磷脂抗体阳性孕妇的不良妊娠率更高，以及所分娩的新生儿出生体重更低(P<0.05)，这表明TORCH假阳性合并抗磷脂抗体阳性的健康孕妇比单纯TORCH假阳性的健康孕妇更易出现不良妊娠结局，且分娩低体重儿的可能性更高。有几种假说解释了抗磷脂抗体引起不良妊娠结局的机制[9]：(1)胎盘内血栓形成。抗磷脂抗体具有诱导促凝状态的能力，包括激活内皮细胞，抑制蛋白C/S系统，增加血栓素的合成，产生和激活组织因子和细胞因子等；此外，抗磷脂抗体还可取代滋养细胞表面膜联蛋白V，由于对阴离子磷脂具有高亲和力，膜联蛋白V的缺失可使滋养细胞表面具有强大的抗凝活性。而胎盘内形成的血栓可导致胎盘梗死或子宫螺旋动脉重构受损。(2)抑制滋养细胞的增殖、侵袭、分化和成熟。绒毛滋养细胞的增殖减少会抑制合胞体滋养细胞的生长和修复，导致胎盘运输和屏障功能降低；绒毛外滋养细胞数量减少会导致螺旋动脉重构受损、血流灌注不足，从而引起氧化应激和胎盘缺血再灌注损伤。(3)通过对细胞的直接损伤、抑制合胞体的形成和增殖、降低促性腺激素释放激素诱导的人绒毛膜促性腺激素的分泌等方式，导致胎盘缺血。基于以上原因，我们推测TORCH假阳性反映了机体免疫系统的失调，可能会协同非特异性激活的抗磷脂抗体对胎盘的损害，对胎盘功能产生负面作用，影响胎儿的生长发育，从而导致胎儿生长受损的风险增加。这一初步研究结果提示，在今后的TORCH筛查中，有必要对TORCH假阳性的健康孕妇进行抗磷脂抗体的检测，并对TORCH假阳性合并抗磷脂抗体阳性的孕妇提供必要的产前咨询和干预措施。

总之，TORCH假阳性合并抗磷脂抗体阳性的健康孕妇比单纯TORCH假阳性的健康孕妇更易出现不良妊娠情况和分娩低体重儿的妊娠结果。然而，本研究样本量较少，今后需扩大样本量，进一步评估抗磷脂抗体阳性对TORCH假阳性健康孕妇妊娠风险的影响，从而为这部分人群提供更加精准的产科咨询和管理。