腹膜后腹腔镜手术与开放手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的效果比较▲

颜 冰 孙毅海 付杰新 邓洪辉 谢光宇 黄恒前

(1 广西南宁市第三人民医院泌尿外科，南宁市 530003，电子邮箱：xzxz90272@163.com；2 广西医科大学第三附属医院泌尿外科，南宁市 530031；3 广西南宁市第一人民医院泌尿外科，南宁市 530022)

开放性肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)的标准术式[1]，但存在创伤大、恢复时间长等不足。随着技术的进步及患者对手术需求的提高，经腹腔镜下手术治疗UPJO得到广泛应用[2]。本研究比较腹膜后腹腔镜手术和传统的开放性手术治疗UPJO的效果，并探讨腹膜后腹腔镜手术治疗UPJO的操作要点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2006年3月至2019年3月广西南宁市第一人民医院泌尿外科收治的216例UPJO患者的临床资料；均为单侧病变，经影像学检查(B超、静脉尿路造影、逆行尿路造影、CT等)确诊，伴有中或重度肾盂积液；临床表现以腰背部胀痛不适、腹部包块或腹痛多见；就诊前均无腹部手术史，明确诊断后均行离断式肾盂成形术治疗。排除标准：合并严重心脑血管、肺、肝等重要脏器疾病者；存在严重感染、凝血异常等手术禁忌者。根据手术方法将患者分为经腹膜后腹腔镜手术组(A组)115例和传统开放手术组(B组)103例。因A组2例患者中转开放手术(1例患者因体型较胖手术视野不好而中转开放手术；1例患者因粘连较重，分离时出血较多影响手术视野而中转开放手术)，最终A组纳入113例，B组纳入103例。两组患者的年龄、性别、病变位置、肾积液程度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 (1)A组患者采用经腹膜后腹腔镜下肾盂成形术治疗。经气管全身麻醉后取健侧卧位，于腋中线骼嵴上1～2 cm处皮肤做约1.5～2 cm小切口至皮下，然后钝性分离肌层及腰背筋膜，将腹膜向腹侧推开，找到腹膜后间隙后置入自制水囊，向水囊中注入500～800 mL生理盐水扩张5～10 min，抽出生理盐水后退出水囊，在该切口置入10 mm Trocar至腹膜后间隙并固定，建立气腹，维持气压2 kPa，形成腹膜后腔，在该Trocar导入观察镜；分别在腋后线肋缘下1 cm、腋前线肋缘下1 cm各做一小切口至皮下，于腋后线肋缘下1 cm切口处将10 mm Trocar穿刺置入至腹膜后腔并固定，于腋前线肋缘下切口处将5 mm Trocar穿刺置入至腹膜后腔并固定，均在观察镜下进行Trocar的穿刺，避免Trocar穿通腹膜；显露肾下极，充分游离扩张的肾盂和肾盂输尿管连接梗阻段，继续向下游离一部分输尿管，暂不离断梗阻狭窄以下的输尿管；将扩张的肾盂裁剪掉多余部分，切除病变部位，注意在狭窄段远端0.5 cm处对输尿管进行离断；将离断后正常输尿管近端外侧纵行剪开2 cm，标注其剪开口的低位置，将4.5F双J管置入离断的输尿管和肾盂，用3-0薇乔线吻合肾盂舌状下端的低位处与输尿管断端标注的剪开口低位处，然后间断缝合输尿管和肾盂；通过骼嵴上Trocar置入1根引流管于肾盂输尿管吻合口周围，保持引流管通畅，退出Trocar，缝合切口；术后保留术前放置的导尿管。(2)B组患者采用开放离断式肾盂成形术治疗。经气管全身麻醉后取健侧卧位，取患侧12肋下做一长约8～15 cm的腰部斜切口，依次切开皮肤、皮下肌层，进入腹膜后间隙；将腹膜推开至腰大肌前方，充分游离扩张的肾盂及输尿管连接梗阻部位，并继续向下游离一段正常的输尿管，余下操作同A组。缝合输尿管和肾盂后，在腹膜后常规留置1根引流管于肾盂输尿管吻合口周围，保持引流管通畅，并逐层缝合切口；术后保留术前放置的导尿管。两组患者术后2～3 d引流量<15 mL时拔除引流管；留置的导尿管应保持通畅，术后10～15 d拔除；如引流管引出的液体量仍较多，应延迟拔引流管时间，待引流量<15 mL后2～3 d再拔除，同时要注意引流管未拔除前导尿管应该继续留置，待引流管拔除后，尿管仍需留置5～7 d后再予拔除；术后常规予抗感染、抗炎、止痛等对症治疗；术后6～8周经尿道膀胱镜下取出双J管。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复所需时间、术后下床所需时间、术后住院时间、术后并发症发生情况(包括尿漏、切口感染、术后3个月切口疼痛或麻木等)、术后恢复情况及A组中转开放手术情况。术后3个月根据影像学及临床症状表现，评估恢复情况。有效：临床症状消失或缓解，肾盂静脉造影显示肾积液明显减轻或有所减轻；无效：临床症状好转或短暂好转后复发，肾盂静脉造影显示肾积液加重。术中出血量采用称重法+容器法估测，其中称重法是根据术中吸血敷料增加的重量，按1.05 g/mL计算，容器法是根据有刻度的吸引瓶中的血液量(mL)计算，两种方法均需减去手术切口的冲洗液量。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行数据分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t/t′检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中及术后指标的比较 A组的术中出血量、术后肠功能恢复所需时间、术后下床活动所需时间、住院天数均少于或短于B组(均P<0.05)；但两组的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中及术后指标的比较(x±s)

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较 A组术后有3例患者发生尿漏；B组患者有4例在术后2～3个月切口皮肤仍明显感觉疼痛或麻木，有2例患者发生切口感染，2例患者发生尿漏。A组术后并发症发生率(2.7%，3/113)与B组(7.8%，8/103)比较，差异无统计学意义(χ2=2.914，P=0.088)。

2.3 两组患者术后恢复情况的比较 除A组有2例患者需中转开放手术外，两组其余患者均顺利完成手术，术后6～10 d出院时患者的临床症状基本消失，多数患者的影像学检查提示输尿管通畅，无明显狭窄，肾积液明显改善。A组有1例(0.9%，1/113)、B组有2例(1.9%，2/103)患者在治疗3个月后复发，影像学检查显示肾积水加重，提示治疗无效。A组的治疗有效率为99.1%(112/113)，B组的治疗有效率为98.1%(101/103)，两组的治疗有效率比较，差异无统计学意义(χ2=0.007，P=0.936)。

3 讨 论

UPJO是肾积液常见的原因之一,如不处理可引起肾盂内压逐渐增高、肾积液加重，最终可导致肾脏不可逆的损伤[3]。引起UPJO的病因较多，分为先天因素和后天因素，多数为先天畸形引起[4]。UPJO的治疗方法以手术为主，多采用离断式肾盂成形术治疗，术后梗阻解除，肾盂输尿管再通，临床症状改善，肾积液减轻，肾功能恢复[5]。但传统的开放手术存在创伤严重、出血多、切口疼痛时间长、恢复缓慢、住院时间长和腰部切口长影响美观等缺点[1]。近年来，随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜手术在UPJO中的临床应用发展迅速，手术成功率也不断提高[6]。腹腔镜手术可通过腹腔或腹膜后腔进行。经腹腔手术视野和操作空间较大，但容易损伤腹腔器官和污染腹腔[7]。腹膜后腔手术不用切开后腹膜，对腹腔脏器影响较小，可避免出现腹腔内并发症[8]，但存在如手术视野和操作空间相对较小、手术操作稍复杂等缺点[9]。

本研究结果显示，A组的术中出血量、术后肠功能恢复所需时间、术后下床活动所需时间、住院天数均少于或短于B组(均P<0.05)，提示采用经腹膜后腹腔镜下手术治疗UPJO能减少患者创伤、患者术后恢复较快，与何万兵等[10]的研究结果相似；本研究还发现，术后两组患者临床症状基本消失，且两组患者术后并发症发生情况及治疗有效率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明经腹膜后腹腔镜下手术治疗UPJO的安全性并没有因其手术空间和视野相对较小、手术操作稍复杂的缺点而降低，与开放手术相当，这与相关研究结果[11]相似。

经腹膜后腹腔镜离断肾盂成形术，需要术者熟悉后腹腔解剖结构和熟练腹腔镜的镜下操作，手术的疗效与术者的经验和操作技术熟练程度密切相关。笔者认为，经腹膜后腹腔镜手术的应用应注意以下几个问题：(1)对于体型肥胖、术中发现局部粘连较重、术中出血较多影响镜下手术视野等患者，建议选择开放手术，不应盲目坚持腹腔镜手术。(2)使用“三孔法”置管已满足操作需要，过多置管会使操作器械相互干扰；主操作孔穿刺置管点需稍向后移，尽量避免误伤腹膜。(3)肾盂输尿管的裁剪和再吻合是腹腔镜手术的难点和关键，要合理定位Trocar的位置，且操作过程需要有足够的耐心和细致；镜下操作熟练后，裁剪和缝合打结的时间可以明显缩短。(4)要把握好梗阻狭窄段的切除范围，如切除不够彻底，则影响手术效果；如切除范围过宽，可导致吻合口张力过大，影响吻合口愈合。(5)重新吻合的肾盂输尿管连接部应位于肾盂最低位，形如漏斗。(6)离断切除梗阻段之前，要在其下方的正常输尿管内外侧做好标志，吻合时输尿管不能扭转。(7)吻合口尿漏是感染和再次狭窄的主要原因，也是主要并发症之一，目前的防治措施有：① 术中双J管置入顺利无梗阻并留置至少6～8周以上，保证输尿管引流通畅；② 保留导尿管1周，确保膀胱内低压，防止吻合口因内压过高致尿液外漏，必要时可以延长拔除尿管时间；③ 裁剪和缝合水平的提高也是防止漏尿的关键，在吻合过程中注意尽量减少钳夹吻合口边缘组织，防止吻合口边缘组织的缺血坏死而引起吻合口瘘。

综上所述，经腹膜后腹腔镜手术治疗UPJO效果确切，与开放手术相比，具有切口小、出血少、损伤小，疼痛少、术后恢复快等优点，且安全性相当。