局域性脑卒中中心网络的建设对提高区域内急性缺血性脑卒中救治能力的作用▲

李先锋 周凤坤 陈子龙 苏 宇 谭凯文 卢春辉 陆岸英 韦金儒

(1 广西医科大学第五附属医院暨南宁市第一人民医院神经内科二区，南宁市 530022，电子邮箱：lxianf@163.com；2 广西南宁市中医医院神经内科，南宁市 530023；3 广西南宁市宾阳县人民医院神经内科，南宁市 530000；4 广西南宁市宾阳县中医医院神经内科，南宁市 530000)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者的治疗效果、康复情况及生存质量均与闭塞血管的及时再通密切相关[1]。静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓是目前最有效的治疗手段，但其最佳治疗时间是发病后3～4.5 h[2]。我国医疗资源分布两极分化严重，三级医疗机构的人力资源配置情况明显优于二级及基层医疗机构，影响卒中救治的时间及质量[3]。2016年《国家医疗服务与质量安全报告-神经内科分册》报告显示，我国卒中患者接受静脉溶栓治疗率为4.1%，其中三级医院为4.8%，二级医院仅为2.8%，而广西的溶栓率还远低于全国平均值[4]。基于社会信息化的快速发展，联合区域内院前及院内救治的脑卒中中心网络救治体系应运而生。南宁市脑卒中中心网络是以南宁市第一人民医院综合卒中中心为牵头单位，辐射至南宁市周边五县七城区共9家医疗机构(下文简称分中心)的脑卒中急救网络，其于2016年1月开始建设，2017年6月建成并投入使用。网络建设主要为各分中心配备平台所需的硬件设施及软件系统，由综合卒中中心通过举办培训班对分中心医疗人员进行再教育，培训和指导分中心开展静脉溶栓术，并优化大血管闭塞患者转运至综合卒中中心行血管内治疗的转运流程；建立“南宁市脑卒中中心网络远程协作微信群”(下文简称微信群)，综合卒中中心在该微信平台设立24 h全天候在线响应的院际远程会诊，指导分中心开展静脉溶栓术，协调需要进行血管内治疗的患者紧急转运至综合卒中中心行进一步干预。南宁市脑卒中中心网络的应用提高了本辖区居民脑卒中的识别、转运和救治的能力及效率，改善了患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集脑卒中中心网络运行前(2016年1月至2017年6月)及运行后(2017年7月至2018年12月)在综合卒中中心及各分中心就诊的AIS患者的临床资料。入组标准：(1)AIS诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]；(2)符合静脉溶栓术或血管内治疗适应证，无相关禁忌证[5-6]；(3)患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)发病时间无法确定，发病至溶栓时间可能>4.5 h；(2)CT显示早期脑梗死低密度区>1/3大脑中动脉供血区；(3)既往颅内出血者或合并颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤者；(4)合并严重心、肝、肺、肾等器官功能障碍者；(5)合并肿瘤患者。脑卒中中心网络运行前共纳入361例患者，年龄(61.86±12.05)岁，其中男性213例；脑卒中中心网络运行后共纳入590例患者，年龄(63.47±9.51)岁，其中男性318例。本研究经南宁市第一人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 南宁市脑卒中中心网络具体操作基本流程：所有AIS患者在首次就诊时根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]评估是否适合静脉溶栓治疗或血管内治疗。对适宜静脉溶栓的患者，如分中心已开展溶栓技术，可就地溶栓；如分中心未能开展溶栓技术或患者需行血管内治疗，则立即在微信群上传患者的简单病史及影像学资料，由综合卒中中心高年资医师通过远程会诊，决定是否转运。如决定转运，综合卒中中心开启绿色通道，包括神经介入治疗医师于导管室开机等候，临床医师接诊陪同，绿色通道办理入院手续，根据患者发病时间予以静脉溶栓或送介入室行血管内治疗。

1.2.2 观察指标：(1)记录主要时间点，包括起病至就诊时间、入院至溶栓时间(door to needle time，DNT)。参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]，溶栓时间窗应在4.5 h之内，DNT≤60 min，本研究界定院前延误为起病至就诊时间>3 h者；院内延误：分中心延误定义为首诊在溶栓时间窗内的患者，DNT>60 min或不能及时将患者转运至综合卒中中心；综合卒中中心延误定义为DNT>60 min。(2)比较脑卒中中心网络运行前、运行后静脉溶栓1 d、90 d时患者的美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]评分，分值为0～42分，评分越高，表明患者神经功能缺损越严重。(3)采用改良Rankin评分量表(modified Rankin Scale，mRS)[8]评估溶栓后90 d时患者神经功能恢复情况，mRS评分≤2分提示神经功能良好。(4)比较溶栓90 d内两组患者的出血转化率、症状性颅内出血率。其中，出血转化率是指脑梗死溶栓治疗后在梗死灶内或远隔部位出血的比例[9]；症状性颅内出血率指溶栓后出现脑出血且NIHSS较溶栓前增加≥4分的比例[10]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑卒中中心网络运行前后急救网络救治人数的变化 脑卒中中心网络运行前，各分中心均未开展静脉溶栓及血管内治疗技术，运行前的静脉溶栓(51例)及血管内治疗(16例)均在综合卒中中心进行；脑卒中中心网络运行后，共静脉溶栓106例，其中综合卒中中心静脉溶栓87例，各分中心共静脉溶栓19例(共有4家分中心开展了静脉溶栓技术)。未能行静脉溶栓及血管内治疗的患者，均予抗血小板聚集、降脂稳定斑块、改善侧支循环、控制血压血糖等一般药物治疗。脑卒中中心网络运行后，快速转运、静脉溶栓及血管内治疗的人数均较运行前明显增加。见表1。

表1 脑卒中中心网络运行前后急救网络救治人数的变化(n)

2.2 脑卒中中心网络建立前后综合卒中中心、分中心患者院前延误率、院内延误率比较 脑卒中中心网络运行前，综合卒中中心收治符合静脉溶栓适应证的AIS患者共87人，其中43人(49.4%)发生院前延误，15人发生院内延误(29.4%)；各分中心收治符合静脉溶栓适应证的AIS患者共165人，其中107人(64.8%)发生院前延误，仅9人及时转运至综合卒中中心，其余49人(84.5%)存在院内延误。脑卒中中心网络运行后，综合卒中中心收治符合静脉溶栓适应证的AIS患者共119人，其中41人(34.5%)发生院前延误，12人(13.8%)发生院内延误；各分中心收治符合静脉溶栓适应证的AIS患者共239人，其中112人(46.9%)发生院前延误，89人(70.1%)存在院内延误。脑卒中中心网络运行前及运行后，分中心的院前、院内延误率均高于综合卒中中心(均P<0.05)；脑卒中中心网络运行后，综合卒中中心、分中心的院前、院内延误率均较运行前下降(P<0.05)。见表2。

表2 脑卒中中心网络运行前后院前延误率、院内延误率比较[n(%)]

2.3 脑卒中中心网络运行前后综合卒中中心的静脉溶栓率比较 脑卒中中心网络运行前，综合卒中中心收治符合溶栓适应证的患者87例，其中51例进行静脉溶栓，静脉溶栓率为58.6%。脑卒中中心网络运行后，综合卒中中心收治符合溶栓适应证的患者119人，其中87人进行了静脉溶栓，静脉溶栓率为73.1%。脑卒中中心网络运行前后患者的年龄、性别、前循环梗死比例、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。脑卒中中心网络运行后，综合卒中中心的静脉溶栓率较脑卒中中心网络运行前增加(χ2=4.771，P=0.029)。

表3 脑卒中中心网络运行前后综合卒中中心溶栓患者的一般资料比较

2.4 脑卒中中心网络运行前后综合卒中中心溶栓患者的DNT、神经功能及出血转化率比较 与脑卒中中心网络运行前比较，脑卒中中心网络运行后综合卒中中心静脉溶栓患者的DNT缩短，溶栓后1 d及溶栓后90 d的NIHSS评分降低，溶栓90 d后神经功能良好率(mRS评分≤2分)增高，出血转化率下降(均P<0.05)，但脑卒中中心网络运行前后患者症状性颅内出血比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 脑卒中中心网络运行前后综合卒中中心静脉溶栓患者的DNT、神经功能及出血转化率比较

3 讨 论

AIS发生后脑组织损伤程度与缺血时间高度相关，“时间就是大脑”是再灌注治疗的核心理念[11]，DNT越短，临床结局越好[12-13]。院前延误和院内延误是影响静脉溶栓时间窗的主要原因[14]。以综合卒中中心为中心，联合邻近基层医院，建设局域性脑卒中急救网络，建立有效的联动机制，有助于提高区域内脑卒中的救治能力。

2016年，南宁市第一人民医院联合南宁市周边五县七城区的9家医疗机构，建立了“南宁市脑卒中中心网络”，整合并合理调配区域内医疗资源，建立了一套可有效联系周边下辖区域的网络系统，制定了一系列具体、有效的识别、分诊、转运及救治流程，解决了既往“分级诊疗”模式中存在的“转诊”和“联动”之间脱节的问题，是中国卒中学会颁布的第2批综合卒中中心之一[15]。脑卒中中心网络建立前，分中心均未开展静脉溶栓及血管内治疗技术。经过1年多的建设，有4家分中心开展了静脉溶栓技术，而通过分中心转运至综合卒中中心进行血管内治疗的患者亦较前明显增加，脑卒中中心网络运行后综合卒中中心的静脉溶栓率较脑卒中中心网络运行前增加(P<0.05)。这提示脑卒中中心网络的建立提高了综合卒中中心的静脉溶栓率和区域内卒中救治的能力。

脑卒中中心网络的建设，优化了区域内卒中救治平台。由综合卒中中心根据自身及分中心的救治条件，指导、协助各分中心制定卒中救治的标准化流程，建立“卒中绿色通道”，缩短卒中救治时间，提高治疗效果，并在实践中不断改进。脑卒中中心网络运行后，综合卒中中心及分中心的院内延误率均较运行前下降(均P<0.05)，大大减少了区域内卒中患者的院内延误比例。通过加大卒中中心宣传力度，通过义诊、卒中知识讲座等方式对辖区内居民进行科普宣讲，可提高社区居民防治卒中的意识。脑卒中中心网络运行后，综合卒中中心及分中心的院前延误率均较运行前明显降低(P<0.05)，综合卒中中心的静脉溶栓率由58.6%增加至73.1%，血管内治疗例数由16例增加至43例，基本达到网络建设的初衷。

既往研究发现，DNT越短，患者获益越大[16]。再灌注时间每延长30 min，90 d预后良好的可能性下降12%[17]。本研究结果显示，脑卒中中心网络运行后，综合卒中中心静脉溶栓患者的DNT明显缩短，平均DNT≤60 min，患者溶栓后1 d、90 d的NIHSS评分较运行前明显降低，且溶栓90 d后神经功能良好率明显增高(均P<0.05)，提示通过优化卒中诊治流程，可减少院前及院内延误，缩短DNT，改善综合卒中中心静脉溶栓患者的神经功能，与上述既往研究结果一致。

出血转化尤其是症状性颅内出血是重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓的主要不良事件[18]。研究发现，DNT延长将减少临床获益，但并未增加症状性颅内出血的相对风险[19]。本研究结果显示，与运行前相比，运行后静脉溶栓患者的出血转化率降低(P<0.05)，与既往研究[20]结果一致，但症状性颅内出血率无明显差异，可能与样本量较小有关。

本研究也存在一定局限性。首先，“南宁市脑卒中中心网络”是广西区内首个成立的脑卒中中心网络平台，建设时间短，经验不足，纳入病例数小，数据存在一定的偏倚。另外，脑卒中中心网络运行后，尽管院内延误较前明显下降，但分中心院内延误仍较为严重。分析其原因可能与分中心未能全面开展静脉溶栓技术及未能及时将患者转运至综合卒中中心有关。因此，脑卒中中心网络的下一步建设重点在于帮助分中心建立卒中中心，开展静脉溶栓技术，如患者需行血管内治疗，可溶栓后转诊。“溶栓后转诊”模式可以使急性大血管闭塞患者获得与首诊综合卒中中心近似的诊疗效果[21]。

综上所述，以综合卒中中心为主导，建立区域性卒中救治网络，具有重要的现实意义，其不仅可以提高综合卒中中心的救治水平，还可以提高区域性卒中救治水平，值得推广。