医院静脉用药调配中心制定批次规则的实践

邓慧杰，谢继青

自从美国在20世纪60年代成立第一个静脉用药调配中心 （pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）［1］以来，欧洲许多国家也陆续发展了自己的PIVAS［2，3］。国内PIVAS工作起步较晚，但PIVAS已经成为医院药学服务的重要组成部分，对提高医院管理水平和促进临床合理用药起到了重要作用［4］。在PIVAS工作中，调剂药品批次的正规化、合理化、科学化是保障临床用药及时、合理和安全的重要环节［5］。笔者结合制定调剂药品批次规则的实践，分析其实施效果，为医疗机构PIVAS合理安排调剂药品批次提供借鉴。

1 医嘱概况

笔者所在医院PIVAS工作时间为06：30~17：30，目前负责全院30个科室54个病区静脉输液医嘱的调配工作。静配中心调剂药品分为四个批次，第一批次保证药品在7：50出仓，第二批次8：50出仓，第三批次9：50出仓，第四批次为下午3：30出仓。为保证临床科室液体供应，要求每一批次液体必须准点配置完毕，按时出仓。另外每天有特殊药品的临时医嘱，为不影响临床患者用药，统一下午1：30接收配置，包括临时化疗药和肠外营养药物等，为保证第四批次的正常配置，必须保证临时调剂药品2：30前出仓。由于该院PIVAS目前并没有开展夜间调配工作，故夜间输液（17：30~次日06：30）的批次为K（空包），即将药品和输液袋直接打包至科室，由科室值班人员自行调配。每一批次的液体都影响着下一批次输液的配置及患者的液体续接情况，相邻批次药品间也由于相互作用互相影响，同一患者不同批次药物存在密切联系，输液批次是依据患者病情、临床用药特点、药品种类、用药频次、溶媒量以及治疗方案等进行分配的，科学的输液顺序是保证每个患者用药安全、有效的前提，因此PIVAS调剂药品批次规则至关重要。

2 批次规则

笔者所在医院采用PIVAS MATE（博龙公司）软件自动排列输液批次，由于缺乏对患者信息的全面了解及灵活分析，因此须由审方药师进行专业的审核，对患者病历信息及有关情况进行分析，依据药学原理及患者实际情况进行规划，制定每名患者的最适宜输液次序。药师主要依据《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》《临床用药指南》《中华人民共和国药典临床用药须知》《临床用药指南与评价》等专业书籍，结合药品说明书、药动学、药效学、不同科室用药特点以及注意事项等专业知识，科学合理地排列输液批次，保证药品的最佳疗效和用药安全。

2.1 用药频次规则首先按照说明书用药频次要求，例如qd、bid、tid、q8h、q6h等，合理安排输液批次。见表1。

表1用药频次与输液批次的关系

2.2药动学规则药动学方面的相互作用是安排批次过程中不可忽视的现象，包括药物的吸收、分布代谢、排泄四个环节，其结果可能会影响药物在其作用靶位浓度，从而改变其作用强度或性质。PIVAS药物主要受代谢过程影响，故仅对代谢方面进行阐述。

肝脏代谢过程中，如果存在肝药酶诱导剂，因肝药酶活性增加，促使药物代谢加快，而使机体对药物的反应性减弱，又可使同时输注的其他药物药效减低，因此需增加受其影响的药物剂量才能维持疗效，如无法增加药物剂量，则需拉开与其他药物的使用间隔，不能排在同一批次或相近批次；如果是肝药酶抑制剂，则能对肝药酶产生抑制作用，使药物代谢减慢，药物作用时间延长、作用增强，可产生有利影响也可能产生不利影响［6］。例如：肝药酶诱导剂苯巴比妥可以加速环磷酰胺在体内的代谢生成醛磷酰胺，增强细胞毒性；氮唑类抗真菌药以及红霉素能抑制环孢素的代谢（CYP3A4），增强后者对肾脏和中枢神经系统的毒性，故排此类药物批次时要依据患者病情及医嘱中药物种类灵活排列。

肾脏代谢过程中，经肾脏代谢的药物遇到利尿剂时需增加药物剂量才能维持疗效，遇到促进肾小管重吸收的药物时，药物作用时间延长、作用增强，需要减少剂量才能降低不良反应，如无法改变药物剂量，则需拉开使用间隔，不能排在同一批次或相近批次［7］。

2.3 药效学以《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》为依据，避免有不良反应的药物排在相同或相接批次，以下为静配中心常见有相互作用的药物，在排列批次过程中，以下药物的排序要格外注意。（1）痰热清与维生素C，含钙制剂，丹参川芎嗪，赖氨酸有反应，可与薄芝糖肽，甘露聚糖肽同用；（2）奥美拉唑与酚磺乙胺反应；（3）兰索拉唑与丹参多酚酸盐反应；（4）氟氯西林与奥硝唑反应；（5）多种微量元素敏感，应注意配置过程单独使用；（6）地塞米松与维生素B6、辅酶不能配伍；（7）奥美拉唑与维生素B6发生酸碱中和反应；（8）含钙制剂与地塞米松沉淀；（9）20%甘露醇尽量不与地塞米松合用；（10）三磷腺苷二钠注射液+辅酶A+维生素B6生成沉淀；（11）丹参川芎嗪和维生素C，含钙制剂反应；（12）混合糖电解质和核黄有反应（产生磷酸根、碳酸盐沉淀）；（13）脂溶用不含电解质的氯化钠注射液，葡萄糖注射液，不加钾钠；（14）核黄素不能与乳酸钠林格、混合糖电解质一起用。

2.4 不同科室用药特点药师根据不同科室的用药特点，结合临床用药实际情况尽可能合理安排输液批次，并总结出适合实际情况的批次规则。（1）一般情况下，外科患者在手术后，急需补液来维持体液的电解质平衡，滴注速度也较快，在批次排序当中应遵循：先晶体后胶体、先盐后糖、定时定量、计划输液的顺序。先晶体后胶体：先输入一定量的晶体液可以扩容，既可以改善血液的浓缩状态，又有帮助于微循环；然后输入胶体液（全血、血浆或者右旋糖酐）等，来维持血浆的胶体渗透压，稳定血容量。但对于失血性休克的患者则应尽早补给胶体液［8］。先盐后糖：一般先输入无机盐再输入葡萄糖，因为糖溶液中糖晶体在体内代谢成低渗液，扩容作用相对较弱，糖在人体内迅速被细胞利用，对维持渗透压意义不大。（2）对于内科患者，批次排列的基本次序是将止吐药、抗菌药物、治疗药物等设定在第一批次，危害药品、二联抗菌药物、没有特殊要求的药物放在第二批次，如有一日多次使用的抗生素尽量放一、二批，其余治疗用药排在抗生素后面，第三批次主要为肠外营养。不同科室用药有自己的特点、特殊要求及注意事项，排列批次、分配时更要注意前后顺序，根据各科室实际情况，总结出常见批次规则，见表2。

2.5 溶媒量规则每批次液体量的要求依据静脉输液的时间来决定，故与滴注的速度相关。如250 ml液体，若60～80滴/min，则在1 h左右，即可输完。正常成人的输液速度，以4～5 ml/min为宜，250 ml液体在1 h左右输完。所以基本规则包括一批二批液体量在250 ml左右，三批最大量1500 ml左右，这个液体量的安排可以保证患者输液的连贯，避免输液过程中不必要的穿刺以及因液体中断引起的不良后果。

3 效果评价

3.1 工作效率提升原HIS系统简单地按照医嘱执行时间来制定批次规则，会出现人为错误调整或者未调整的现象，更会导致审方药师处理输液批次问题而不能专心的审核医嘱的合理性。取应用软件优化前后3个月的数据做比较，发现在工作量增加的前提下，药师每日手动调整批次的次数却大大减少（2017年10月—12月日均4021袋，人工调整324次；2018年1月—3月日均4350袋，人工调整51次），可见优化模式后对该院PIVAS的工作效率有显著提升（P＜0.05）。

表2各科室常见批次规则

3.2 临床输液配送差错率降低通过制定一系列的批次规则，在提高工作效率的同时，能够有效提高药师的审方效率和合理性，显著降低了输液配送的差错次数。2017年医嘱总数90048次，差错数32次（0.036%），2018年医嘱总数92032次，差错数5次（0.0005%），在工作量增加的同时，输液配送的次数却大幅减少。

4 存在问题及改进措施

经过遵循规则安排输液批次后仍然存在由临床药师和质控部门发现的输液配送差错现象，主要原因为：PIVAS的审方系统仍需改善；审方药师参考内容有限；PIVAS药师审核医嘱，只能够关注到用法用量、溶媒、配伍禁忌、重复给药等情况，无法参考个体患者的实际病情和临床症状及所有合并用药进行更加合理安全用药审核，从而实现个体化安排输液批次；PIVAS药师知识不足，循证用药能力较弱。下一步药师需要加强学习，尤其需要关注新引进的药品，加强合理用药培训［9］；药师还应加强与临床科室交流、与临床医师探讨，减少输液配送差错情况的发生。