不同气道湿化方式对降低颅脑损伤气管切开患者并发症发生率效果的Meta分析

高先连，叶海春，李 丽

（南京大学医学院附属口腔医院/南京市口腔医院，江苏 南京 210093）

重型颅脑损伤是神经外科最严重的急危重症，病死率高达30%～50%，患者入院后常需要立即进行气管切开,建立人工气道，以解除呼吸道梗阻，挽救患者的生命［1］。有创性人工气道失去温暖、湿润及阻止细菌入侵气道的功能，且其直接与下呼吸道相通，极易造成呼吸道黏膜干燥，痰液干涸不易咳出等症状。研究显示，正确选择湿化方法对维护人工气道非常必要［2-3］。气道湿化不足使上呼吸道水分丧失，黏膜分泌物干燥，甚至引起呼吸道阻塞，最后造成肺不张、肺部感染。气道湿化过度导致频繁咳嗽、吸痰、缺氧甚至窒息［4］。适度的气道湿化能湿润气道黏膜，稀释痰液，促进痰液及时排出，保持呼吸道通畅，维持黏液纤毛运动和廓清的功能，减少并发症的发生［5-6］。但是，目前关于颅脑损伤气管切开患者气道湿化滴注方式存在争议，临床应用也不一致。本文采用Meta分析法就颅脑损伤气管切开患者气道湿化方式的相关文献进行系统评价，以期为颅脑损伤患者选择合适的气道湿化方式提供指导。

1 对象与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象（population，P）行气管切开的颅脑损伤患者，格拉斯哥评分≤8分，且不合并其他严重全身性疾病；②干预措施 （intervention，I）采取持续气道湿化；③对照措施（comparisons，C）采取间断气道湿化；④结局指标（outcomes，O）气道黏膜损伤出血率、痰痂形成率；⑤研究类型（study design，S）随机对照试验。排除标准：①无法获取全文及重复发表文献；②文献的数据不全或与作者联系后仍未获得可靠数据；③研究对象原合并呼吸系统疾病或肺部感染；④合并使用呼吸机；⑤排除对实验结果产生影响的因素，如湿化液温度，湿化液种类，湿化装置的差异，同组内使用混合湿化方式；⑥研究目的与本文主题不符；⑦结局指标的测量方式不明确；⑧失访率过高。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国知网、维普中文期刊全文数据库和万方数据库关于气道湿化方式对颅脑损伤气管切开患者并发症发生率影响的随机对照试验，检索时间为2002年1月1日至2017年12月28日。中文检索词：颅脑损伤气管切开患者AND（气道湿化OR持续气道湿化OR间断气道湿化）AND（气道黏膜损伤出血OR痰痂形成）。英文检索词：（craniocerebral injury with tracheotomy）and （airway humidification or tracheal humidifying technique or alternative tracheal humidifying technique or continuous tracheal humidifying technique or intermittent airway humidification or continuous airway humidification） and （injury of airway mucosa or sputum scab formation）。中文数据库具体检索式为：#1“颅脑损伤”；#2“气管切开OR气管插管”；#3“气道湿化OR持续气道湿化OR间断气道湿化”；#4“气道黏膜损伤出血OR痰痂形成”。英文数据库具体检索式为：#1“craniocerebral injury OR traumatic brain injury”；#2“tracheotomy OR endotracheal intubation”；#3 “airway humidification OR tracheal humidifying technique OR alternative tracheal humidifying technique OR continuous tracheal humidifying technique OR continuous airway humidification OR intermittent tracheal humidifying technique OR intermittent airway humidification OR interval airway humidification”；#4 “injury of airway mucosa or sputum scab formation”。

1.3 文献筛选与资料提取 采用NoteExpress软件对文献进行整理。根据研究的目的和纳入、排除标准，由2名研究人员独立对文献的标题和摘要进行初筛，对于初步纳入的文献阅读全文，并提取资料。对持不同意见的文献进行讨论，若未解决求助于第3名研究人员仲裁。资料提取主要内容包括：文献标题、作者及发表年份、基线资料、方法学质量、干预方法及结局指标。

1.4 文献质量评价 由2名研究人员按照Cochrane-Handbook（5.1.0）质量评价标准[7]对纳入的文献进行独立评价。评价内容包括:①随机顺序的产生；②对随机方案的分配隐藏；③对研究对象及干预实施者采取盲法；④对结果测评者采取盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥选择性报告研究结果的可能性；⑦其他方面的偏倚。完全满足以上条件评为A级，部分满足以上条件为B级，完全不满足条件评为C级。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件对资料进行分析，计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标，计量资料采用均数差（mean difference，MD）或加权均数差（weighted mean difference，WMD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P≥0.1、I2＜50%认为无异质性，采用固定效应模型；若P＜0.1、I2≥50%认为有异质性，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到869篇相关文献，应用NoteExpress软件剔除重复文献后得到301篇。通过阅读文献题目、摘要，剔除与本研究相关度不高文献后得到89篇。根据纳入、排除标准及剔除无法获得全文文献，共得到54篇。对54篇文献进一步阅读全文，排除结局指标缺失无法获得全文及研究类型不符合的文献后，最终纳入分析文献共14篇。具体文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

2.2.1 纳入研究的基本特征 14篇文献共包含1 127例气管切开患者，试验组561例，对照组566例。见表1。

2.2.2 纳入研究质量评价 14篇文献明确了纳入、排除标准。其中，仅胡望林等[20]1篇文献交待采用随机数字表法进行分组，其他文献均未提及分组方法。见表2。

图1 文献筛选流程图

2.3 Meta分析结果 根据颅脑损伤气管切开患者并发症的发生情况，本研究以气道黏膜损伤出血率为主要结局指标，痰痂形成率为次要结局指标，对纳入文献进行系统评价。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

2.3.1 气道黏膜损伤出血率 异质性检查结果显示，P＜0.1、I2=0，采用固定效应模型，合并效应量RR=0.23，95%CI=0.23（0.17,0.30），P＜0.01，支持试验组，即采用气道湿化持续滴注方式比采用气道湿化间断滴注方式更有利于降低颅脑损伤气管切开患者气道黏膜损伤出血率。见图2。

2.3.2 痰痂形成率 异质性检查结果显示，P＜0.1、I2=0，采用固定效应模型，合并效应量RR=0.14，95%CI=0.14（0.09,0.21），P＜0.01，支持试验组，即采用气道湿化持续滴注方式比采用气道湿化间断滴注方式更有利于降低颅脑损伤气管切开患者痰痂形成率。见图3。

2.4 发表偏倚 应用RevMan 5.3软件，以颅脑损伤气管切开行气道湿化患者的气道黏膜损伤出血率作为评价指标，纵向分析14篇文章的发表偏倚，结果如图4中的A图所示。以颅脑损伤气管切开行气道湿化患者的痰痂形成率作为评价指标，纵向分析14篇文章的发表偏倚，结果如图4中的B图所示。A、B图大体上呈左右对称，且散点均匀分布，说明本研究所纳入的14篇文献受发表偏倚的影响较小，Meta分析结果具有可信度。

图2 两种气道湿化方式对气管切开患者气道黏膜损伤出血率影响的Meta分析

图3 两种气道湿化方式对气管切开患者痰痂形成率影响的Meta分析

图4 两种气道湿化方式对气管切开患者气道黏膜损伤出血率（A图）、痰痂形成率（B图）分析的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析 本研究充分检索中英文数据库关于不同气道湿化方式对颅脑损伤气管切开气道黏膜损伤出血率和痰痂形成率影响效果的原始文献，经筛选最终纳入14篇文献，且均为中文文献，未检索到相关英文文献。14篇文献均报道了基线资料的可比性，但仅1篇文献提及使用随机数字表法产生随机序列，其余文献均未明确提出随机分组方式；均未提及是否采用盲法及是否进行了分配隐藏；仅3篇文献未纳入痰痂形成率这一结局指标，其余文献均呈现气道黏膜损伤出血率和痰痂形成率2种结局指标的具体数值；均按照研究方案明确报告研究结果。由图4分析结果显示，所纳入的14篇文献受发表偏倚的影响较小，研究结果具有可信度。

3.2 气道湿化方式对降低颅脑损伤气管切开患者并发症的影响 本研究结果显示，在气管切开患者没有基础疾病，基本资料具有可比性前提下，持续性气道湿化可以降低颅脑损伤气管切开患者的气道黏膜损伤出血率、痰痂形成率等并发症发生率。分析原因可能为：持续性气道湿化的滴速较均匀且每滴质量较小，沿管壁缓慢浸入患者气道，其方式温和且对气道的刺激小，不会引起患者呛咳，造成气道黏膜损伤；持续性气道湿化建立了类似正常气道湿润状态的环境，降低了痰液黏稠度，从而减少痰痂的形成。另外，持续性气道湿化缩减了繁复的护理工作流程，减少了护理人员工作量，同时也减少肺部交叉感染的机会。有关研究也显示，持续性气道湿化不仅可以补充气道内丢失的水分，使气道处于生理湿润状态，减少气管切开患者的并发症，而且还可以减少护理人员的工作量［22］。

3.3 本研究的局限性及展望 本研究存在一定的局限性。①本研究纳入的14篇文献仅有1篇文献交待分组方法，其他13篇文献随机方法不具体，且是否进行盲法及分配隐藏未交待，可能存在偏倚，影响Meta分析结果的可靠性及证据等级。后续研究建议开展大样本、多中心的临床研究予以验证。②本研究检索得到的文献仅有中文文献，而纳入文献的全面性及代表性对Meta分析的结果有一定的影响，后期研究尽可能扩展检索范围，提高循证证据的可信度。

4 小结

持续气道湿化在降低颅脑损伤气管切开患者并发症发生率方面相较于间断气道湿化，更具有明显的效果，且其也有助于改善患者呼吸道状况，降低呼吸道感染。但鉴于纳入文献中结局指标的测量方式及时间节点不一致等，可能导致纳入文献的评价指标间存在异质性。因此，对于本研究得出的相关结论，尚需进一步开展高质量的随机对照研究加以佐证。