基于核心胜任力的阶梯式评估反馈模式对神经科住院医师培训的思考

叶珊，宋红松，赵海燕，樊东升，李小刚

随着医学的发展，医学教育工作也面临巨大的挑战。20世纪初，Flexner的报告掀起了美国医学教育革命，是医学教育史上的重要里程碑，美国医学教育逐渐成为世界高等医学教育发展的典范之一。2011年国际医学教育专家委员会在《柳叶刀》杂志发布“21世纪医学教育展望报告”，提出第三代医学教育改革将是基于岗位胜任力的变革。基于胜任力的医学人才培养模式已经成为全球医学教育的发展趋势。2009年起，美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）着手与各专科委员会共同开发符合各专科特征的教育评价框架——阶梯式评估体系（milestones system），并于2013年开始实施[1-2]。目前，医师的岗位胜任力模型为全美住院医师培训项目提供了统一的培养框架，指导培训目标的设定和培训课程的安排。在基于胜任力的培养模式下，其能力评估模式也在实践中不断完善，经过多年积累，已经形成较为成熟的基于胜任力的医师评价系统。该体系中提出医师的六项胜任力，包括患者服务、医学知识、基于实践的学习和进步、人际沟通技巧、专业精神和基于系统的实践，并融入医师毕业后医学教育的培养中[1-6]。

1 国内核心胜任力培养的发展

目前，国内对于住院医师核心胜任力培养模式的探索尚在起步阶段。2015年，北京协和医院联合国内6家顶尖教学医院共同成立了“中国住院医师培训精英教学医院联盟”，目前成员已增至9家。2018年9月，我国首个《住院医师核心胜任力框架共识》发布，阐述了现阶段住院医师培训的核心要求。根据框架共识，住院医师核心胜任能力包括六个方面，职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力、终生学习。框架共识还对每项胜任力提出3～4项子要求。职业素养包含职业道德、敬业精神、人文素养和系统改进能力。知识技能包含理论知识、临床技能和临床思维。病人照护包括临床决策、病人管理和病人教育。沟通合作包含医患沟通、团队合作、领导能力和管理能力。教学能力包括临床带教、医学科普和跨专业教育。终生学习包括自我提高、循证医学、审辩性思维和学术研究[7]。

2 国内核心胜任力培养模式目前存在的问题

2.1 针对各个专科统一的核心胜任力培养细则尚未完备 虽然目前我国已制定了鲜明的住院医师核心胜任力框架共识，然而各个专业差距巨大，仅有统一的框架难以真正实现培养方案的具体实施，还需要不同专业结合自身特点、疾病种类制定详细的细则。尽管国外已有部分专科的细则，而医疗及医学教育在不同医疗体系中差异巨大，因此我们不能照搬国外医疗体系的模式，而是需要根据国内的实际情况，量体裁衣，制定中国特色的住院医师核心胜任力培养方案。此外，对于各个亚专科而言，需要权威、统一的评价体系和具体方案，而非零散不一致的方案。

2.2 传统的教育模式难以适应以胜任力为导向 的教育模式 国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）定义“胜任力”为衡量一个人达到特定期望的能力的指标。以胜任力为导向的教育模式意味着，不论住院医师在培训开始时是什么水平，但是完成某个阶段的培训后能够达到胜任岗位的要求。这对医学教育工作提出了更高的要求。在传统教育模式中，教师为住院医师设置固定的课程，要求其完成某个教学目标，并且由教师进行考核鉴定。而在以胜任力为导向的教育模式中，教师需要根据住院医师的不同水平及不同层次的健康服务需求，借助考核鉴定的手段，来评估胜任力培训的成效，从而调整课程的设置。

2.3 实际执行过程中落地难 将“核心胜任力”的培养理念转化为临床教学中可执行的培养方式是医学教育工作者面临的巨大挑战。即使我们制定了完备的评价方案，但是没有如何执行评估或怎样将住院医师培养成符合评价体系要求的医生的具体流程，编写的评价体系终将还是一纸空文。因此，基于上述医学教育模式的调整，如何在实际的神经科临床教学工作中，将上述方案具体落地实施执行，是医学教育工作者亟待解决的重要问题。

3 基于核心胜任力的神经科阶梯式评估反馈模式的构建

3.1 制定神经科核心胜任力评价标准 神经内科是独立的二级学科，住院医师的培养以神经科为主，而非像大内科一样，大部分时间均在各个不同的三级学科轮转，因此为阶梯式评估模式的实施提供了可行性。参照美国阶梯式评估医师胜任力评价表[1-2]，根据神经科专业情况设立一级指标及对应的次级指标。对于每一项次级指标，分为5个水平，9个等级（图1）。如学员达到了水平1的要求，就在水平1的方框打钩。如学员不但掌握了水平1的要求，还掌握水平2的部分要求，就在水平1和水平2之间的方框打钩。对不同年资医师的所需达到的最低等级予以规定。

3.2 基于阶梯式评估反馈模式的考核培训流程（图2） 从住院医师培训的第一年开始，每年进行一次考核，根据已制定的神经科住院医师核心胜任力评价标准，如住院医师达到当年资医师所需的最低等级水平，则视为考核合格，待第二年进行下一次考核，并以第二年所需达到的最低等级标准进行评估。如考试不合格，针对不合格的次级指标，组织带教老师进行有针对性的强化培训，培训后补考，如补考不合格，再次培训，直至符合本年资最低等级水平为止。

4 基于核心胜任力的神经科阶梯式评估反馈模式的思考

以核心胜任力为目标的住院医师的培养是第三代教学改革的核心，也是目前的发展趋势。核心胜任力导向培养的重要优势在于，无论住院医师培训前什么水平，培训后都能够达到符合临床和社会需要的合格水平。举例而言，目前住院医师的生源差异很大，来培训前个人素质参差不齐，如果以量化的标准来评价，有人一来就能达到80分水平，而有人只有50分。既往的模式更重视个人的提升，如通过培养，将80分的学员提升到95分，50分的学员提升到75分。但核心胜任力导向的培养需要让住院医师培训结束时都至少能达到90分的水平。因此，这能够使学员整体水平都得到提升，培养出更多真正合格的临床医学人才。

然而，这样的培养理念对教育工作者来说提出了更高的要求，如何让木桶里的水越来越多的同时，还要去除“短板效应”。一蹴而就是不可能的，临床教学需要日积月累的过程。神经内科作为独立的二级学科，其中一个重要的优势就是住院医师主要在同一科室轮转，他们的培养可以是螺旋上升式的，因此阶梯式评估反馈模式适合神经内科的培养体系。让学员一来就达到很高的水平并不现实，因此对于每个年资的学员，都有相应的达标标准。带教老师以这个标准作为评估指标，不合格者反复强化培训，使得住院医师在上升过程中每个台阶都走得扎扎实实。所以这里评估只是模式中的一部分，反馈是另一重要部分，区别于以往，住院医师考完试就完了，对于他们来说这只是一个结果，但反馈模式的意义在于，教师需要根据这个结果对学生进行反复培训，直至他们达到了所需的标准。阶梯式评估反馈模式的另一个优势在于其分为多个次要指标，因此带教老师可以根据学员具体的弱点，有针对性地进行培训，从而节约了时间及精力。

医学教育是医学发展的重要根基。以胜任力为导向的阶梯式评估反馈模式，是对神经科住院医师教育教学方法的一种初探，今后仍需要更多的工作来应用、评估、完善这一模式，使其成为真正能够提升医学生教育水平的工具，为我国医疗卫生事业的发展做出贡献。

图1 阶梯式评估神经内科住院医师胜任力评价表

图2 基于阶梯式评估反馈模式的考核培训流程图