脑动脉夹层的诊断及治疗

脑动脉夹层是卒中尤其是青年卒中的重要病因，占45岁以下缺血性卒中的20.0%，且男性发病率高于女性[1]。颅内段和颅外段动脉都可导致夹层，其中颈部动脉夹层的年发生率为2.5～3/10万[2]，而颅内动脉夹层的年发生率为3.6～4.4/10万[2-6]。夹层后易发生相应动脉供血区脑栓塞，行TCD超声可检出46%～59%的颈动脉夹层患者存在脑微栓塞。20%的颅内血管闭塞患者同时合并颈动脉夹层，这些患者对rt-PA静脉溶栓的血管再通率较低（仅31%），尤其位于大脑中动脉闭塞的这种串联病变患者多数预后不良。

1 脑动脉夹层的病因分析及病变部位特点

临床上对于脑动脉夹层病因尚不完全知晓，许多病例在没有明显触发因素的情况下自发发生，大部分脑动脉夹层找不到确切病因，研究认为脑动脉夹层发生可能与某些先天因素和后天因素有关：①先天性因素：结缔组织病、肌纤维发育不良、抗胰蛋白酶缺乏等遗传倾向相关因素可以导致血管壁脆性增加[7-8]。②后天性因素：吸烟、高血压、脑动脉畸形、烟雾病、口服避孕药、感染、炎症、偏头痛等血管性疾病相关危险因素，可能与血管壁不同程度损伤有关，从而引发夹层[9]。③临床实践及多项研究显示，高达40%脑动脉夹层的发生与机械因素（如创伤）、高冲击性运动（如举重、蹦极、体操和其他类型的不适当颈椎按摩手法）有关[10-13]。据统计，每2万例颈椎理疗中就有1例会引起卒中[14]。我国南方部分地区有按摩理疗习惯，在笔者医院有相当一部分青年卒中的患者在颈部按摩理疗后由于发生了脑动脉夹层出现临床缺血事件。因此，这提示在颈部理疗时，按摩师、康复治疗师切记手法轻柔，对于既往有颈部夹层的患者尽量不做颈部理疗或牵引。

脑动脉夹层与动脉粥样硬化好发部位存在明显的差异，颈动脉夹层好发于C1段（颈段），但颈内动脉系统远端常受累及，而动脉粥样硬化则容易累及颈动脉起始部[15]。对于后循环系统，椎动脉V1、V3段是夹层好发部位，推测可能与上述部位周围缺乏骨性结构支持、活动性大有关，而动脉粥样硬化好发部位常累及椎动脉起始部和椎基底动脉汇合处[16]。

2 脑动脉夹层的诊断

脑动脉夹层分为颅外段和颅内段动脉夹层。颅外段夹层需要结合患者发病年龄、是否存在脑血管病危险因素、发病前是否存在颈部机械刺激等诱因结合影像学检查综合诊断。临床上对于具有以下条件的TIA、缺血性卒中患者应考虑脑动脉夹层：①中青年患者，男女均可发病；②发病前通常有头颈部伴有不同程度牵拉、按摩或过度运动等诱因；③可伴有一侧不同程度头、面、颈部疼痛；④可伴有Horner征、Ⅳ～Ⅻ颅神经功能障碍等症状；⑤颅脑CT/MRI显示有不同程度的多发性脑梗死、分水岭梗死；⑥临床未发现确切来源的栓塞因素或由动脉粥样硬化引起的动脉狭窄证据者，诊断的关键依赖DSA、CTA或MRA成像结果，HR-MRI是诊断脑动脉夹层的较佳诊断工具。

而对于颅内动脉夹层，发病前通常无机械因素等诱因，诊断依赖于影像学检查结合患者发病年龄、脑血管病危险因素等综合考虑，其中HR-MRI和DSA是诊断颅内动脉夹层的重要检查手段。颅内动脉夹层的影像诊断标准包括：①主干血管的梭形或不规则瘤样扩张；②长丝状、不规则的狭窄，有以下一种或多种表现：双腔、壁内血肿、内膜瓣、形态学快速改变、局灶性狭窄和扩张（串珠样改变）；③伴有梭形或不规则状动脉瘤样扩张或长丝状不规则狭窄的非分支血管闭塞再通[17]。

3 脑动脉夹层的治疗和预防

脑动脉夹层可导致急性缺血性卒中及蛛网膜下腔出血等不同的临床表现，由于缺乏足够的循证医学证据，一般来说，脑动脉夹层的治疗多参照相关疾病的治疗原则进行处置。

对于脑动脉夹层所致的急性缺血性卒中，现有的证据表明其静脉溶栓安全性和预后与其他病因相比并无明显差异，目前多个国际急性缺血性卒中指南均推荐急性期行静脉rt-PA溶栓治疗[18]，但考虑到动脉夹层伴有动脉血管壁破坏、血管内膜下血肿形成，溶栓治疗可能会增加出血风险，因此，在临床决策中需要充分权衡风险和获益，制订个体化治疗策略。

2015年五大临床研究[19-23]证实了急性缺血性卒中机械取栓治疗的安全性和有效性，这些研究中的入组患者血管闭塞原因主要为心源性栓塞或大动脉粥样硬化，夹层病例纳入较少，动脉夹层引起的大血管急性闭塞是否适合行血管内治疗证据并不充分。有Meta分析[24]和小样本研究显示导致大血管闭塞的脑动脉夹层患者血管内治疗疗效优于单独静脉溶栓，而症状性颅内出血和死亡率并没有明显增加，提示对于脑动脉夹层导致大血管闭塞性急性脑梗死，同其他病因一样，血管内治疗是可以获益的。但应注意的是，颈部动脉夹层导致急性血管闭塞，常合并颅内动脉栓塞，串联病变以及夹层病变导丝通过困难等都可能会增加血管再通时间，进而影响患者临床预后。除此之外，动脉夹层引起的大血管闭塞血管再通策略也有别于动脉粥样硬化及心源性栓塞等其他病因。由于夹层病变血管内膜撕裂，导丝极易进入血管假腔，因此在通过夹层病变时更需要操作者有良好的导丝操控技术和技巧，就笔者多年临床实践体会来说，导丝塑形、双导丝技术等均有助于导丝通过夹层病变；而合并动脉夹层的串联病变，先远后近开通策略和先近后远开通策略其实并无优劣之分，需要术者结合患者实际情况做出个体化决策。

对于脑动脉夹层的卒中二级预防，现有的证据显示抗凝和抗血小板治疗，在卒中复发、症状性颅内出血、其他主要出血事件及死亡率方面两者没有显著差异[25]。对于大部分动脉夹层患者抗凝治疗或抗血小板治疗都是可行的，但对于部分人群，由于个体情况差异，抗凝或抗血小板仍会有不同侧重，因此，同样需要强调个体化治疗。由于动脉夹层再发脑缺血事件风险相对较小，同时夹层有一定的自愈率，因此，对于夹层引起的颈动脉狭窄，药物治疗仍是首选。但对于夹层导致的血管狭窄已经影响到血流动力学、夹层动脉瘤或是药物治疗无效的脑动脉夹层患者，可考虑行血管内介入治疗[26]。

尽管大多数脑动脉夹层患者并没有常见的脑血管病危险因素，当前尚缺乏关于这些危险因素控制与预防效果相关性的大样本研究，但有研究发现高血压、偏头痛、纤维肌发育不良、机械外力损伤等因素与脑动脉夹层发生有关，从理论上来说，对这些因素进行预防和干预可能有助于降低脑动脉夹层发生风险。

4 总结和展望

脑动脉夹层发病早期临床症状缺乏特异性，容易导致诊断延迟乃至漏诊误诊。脑动脉夹层致残性高，多数患者一旦确诊时病情较严重，严重影响患者健康及生活。早期诊断对改善患者预后至关重要。对于脑动脉夹层导致脑梗死的患者，快速判断病因，尽快开通闭塞血管目前仍是首选；对于脑动脉夹层稳定的患者，可给予抗凝或抗血小板治疗，若服药期间有导致脑梗死或血管病变进行性加重者，可进行血管内治疗。随着影像学评估的进展，能实时动态评估脑动脉夹层的形态及血管壁结构，评估夹层的稳定性，对后续治疗方案给予实质性指导，将大大降低脑动脉夹层的复发及行血管内治疗时的手术难度及风险。