卒中单元对急性缺血性卒中患者医疗质量和在院预后的影响

张心邈，王春娟，杨昕，谷鸿秋，周奇，王伊龙，赵性泉，李子孝，，王拥军，

卒中是全球第二大死亡原因，具有高发病率、高致残率及高病死率的特点，给我国带来了沉重的医疗负担[1-3]。目前，除了及时、规范的诊治外，监测改进卒中医疗服务质量也成为改善卒中患者预后的重要方式之一[4]。既往研究发现卒中单元可以改善患者预后，提高生活自理水平，并降低整体卒中治疗成本[5]。但目前卒中单元对于改善医疗服务质量关键绩效指标（key performance index，KPI）的影响尚不明确。因此，本研究旨在调查全国缺血性卒中患者卒中单元的现况，并探索卒中单元对改善卒中医疗质量KPI及在院结局的影响。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 本研究数据来自2018年1-12月的全国多中心缺血性卒中住院患者登记研究[6]。入组标准：①年龄＞18周岁；②缺血性卒中，诊断采用世界卫生组织标准[7]，并经头颅CT或MRI证实；③门诊或急诊室直接收入院治疗的患者；④卒中发病7 d内。排除无症状及体征的静止性脑梗死及拒绝参与登记调查者。按照是否进入卒中单元，本研究将入组患者分为卒中单元组与非卒中单元组。

1.2 资料收集 收集患者年龄、性别等人口学信息；既往史（高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、心房颤动、冠心病/心肌梗死、卒中/TIA、颈动脉狭窄、周围血管病、吸烟史）、入院时NIHSS评分等临床资料；患者出院时诊断、出院带药信息、在院期间终点事件等。

本研究吸烟定义为发病前1年内平均每天吸烟至少1支。院内结局包括卒中复发、联合血管事件及全因死亡。其中卒中复发定义为在本次卒中之后，任何新出现的急性神经系统事件，症状持续超过24 h，包括缺血性卒中和出血性卒中。联合血管事件定义为全因死亡、缺血性卒中、出血性卒中及心肌梗死。

1.3 医疗质量关键绩效指标 本研究共纳入国家及指南推荐的11项医疗服务质量KPI[6，8-9]，其中急性期指标有时间窗内rt-PA静脉溶栓治疗，早期抗栓治疗，预防深静脉血栓形成，吞咽功能筛查及康复评估等5项；出院指标包括抗栓治疗，心房颤动患者抗凝治疗，高血压患者的降压治疗，LDL-C≥100 mg/dL患者的他汀类药物治疗，糖尿病患者的降糖治疗及戒烟宣教等6项。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.3（SAS Institute Inc，Cary，NC）统计分析软件。连续变量正态分布时以表示，偏态分布时以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用t检验或Mann-WhitneyU检验；分类变量用率表示，组间比较使用Pearson卡方检验。采用多因素Logistics回归模型对卒中单元与医疗质量KPI的相关性进行分析；采用Cox回归模型对卒中单元与在院结局的相关性进行分析。所有检验为双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料 本研究共纳入了全国1374家医院的269 428例急性缺血性卒中住院患者。在这些患者中，63 548例（23.6%）患者纳入卒中单元组，205 880例（76.4%）患者纳入非卒中单元组。

卒中单元组患者平均年龄66.4±12.1岁，男性比例为62.7%；非卒中单元组患者平均年龄66.2±12.0岁，男性比例为62.6%。卒中单元组患者既往卒中/TIA病史的比例较低（30.7%vs34.3%，P＜0.001），吸烟史比例较低（36.0%vs37.1%，P＜0.001），其他基线资料差异无统计学意义（表1）。

2.2 卒中单元与医疗质量关键绩效指标的相关性 急性期指标：与非卒中单元组患者相比，卒中单元组患者rt-PA静脉溶栓、早期抗栓治疗、深静脉血栓预防、吞咽功能筛查、康复评估比例均较高，且差异有统计学意义（均P＜0.001）（图1）。

出院指标：与非卒中单元组患者相比，卒中单元组患者出院抗栓治疗、合并房颤患者抗凝治疗、出院时他汀治疗、出院时降压治疗、出院时降糖治疗、戒烟宣教比例均较高，且差异有统计学意义（均P＜0.001）（图1）。

多因素校正后，卒中单元与较高比例的rt-PA静脉溶栓（OR1.48，95%CI1.43～1.53）、早期抗栓治疗（OR1.13，95%CI1.10～1.17）、深静脉血栓预防（OR1.19，95%CI1.16～1.22）、吞咽功能筛查（OR1.36，95%CI1.32～1.39）、康复评估（OR1.31，95%CI1.28～1.34）、出院抗栓治疗（OR1.12，95%CI1.08～1.15）、合并心房颤动患者抗凝治疗（OR1.13，95%CI1.08～1.19）、戒烟宣教（OR1.22，95%CI1.20～1.25）独立相关（均P＜0.001）。

2.3 卒中单元与缺血性卒中患者在院预后的相关性 与非卒中单元组相比，卒中单元组卒中在院复发率和联合血管事件发生率更低；两组院内全因死亡率差异无统计学意义。多因素校正后，卒中单元与较低的在院卒中复发率和较低的联合血管事件发生率独立相关（均P＜0.001）（表2）。

3 讨论

本研究利用全国多中心、基于医院的缺血性卒中患者在院登记数据，调查了全国缺血性卒中患者卒中单元的现况，探索了卒中单元与卒中医疗质量绩效指标及院内预后的相关性。结果显示，在本研究纳入的1374家医院的缺血性卒中住院患者中，仅23.6%的患者进入卒中单元进行诊治。卒中医疗质量KPI方面，卒中单元与较高比例的rt-PA静脉溶栓、早期抗栓治疗、深静脉血栓预防、吞咽功能筛查、康复评估、出院抗栓治疗、合并房颤患者抗凝治疗、戒烟宣教独立相关。在院预后方面，进入卒中单元的患者在院期间卒中复发率及联合血管事件发生率均较低。

表1 卒中单元与非卒中单元患者基线资料比较

图1 卒中单元与非卒中单元患者医疗质量关键绩效指标比较

表2 卒中单元与缺血性卒中患者在院预后的相关性

近年来，我国开展的“脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究”已证实改进医疗质量关键绩效指标，可显著改善缺血性卒中患者的预后[9-10]。卒中单元是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统。卒中单元能够改善急性期卒中患者住院期间的组织和管理，是降低卒中患者致残率和致死率的最有效途径之一[5，11-13]。目前，我国关于卒中单元的研究多为单中心分析，缺乏对于全国缺血性卒中患者卒中单元的现况调查，卒中单元对于改善医疗服务质量KPI的作用也尚不明确。

本研究分析了11项基于指南推荐的缺血性卒中患者急性期和二级预防医疗质量KPI，发现8项指标的改善均与卒中单元独立相关。其中改善最明显的KPI为rt-PA静脉溶栓（31.8%vs21.8%）。卒中单元能够提供系统性组织化的医疗管理体系、各专业人员的有机配合、提供更好的院内转运流程及监测护理，从而缩短院内延迟时间，增加了时间窗内静脉溶栓率[14-15]。同时，与“金桥工程”（2012-2013年）比较[9]，本研究中卒中单元组患者医疗质量KPI均得到了显著提高，如：rt-PA静脉溶栓（31.8%vs18.3%）及合并心房颤动患者抗凝治疗（47.7%vs21.0%）等。这提示我们，近年来在国家层面的医疗质量评价和改进项目的推动下，我国卒中医疗服务质量在持续性不断改善。但需要注意的是，该数据仍与美国“跟着指南走-卒中”项目[8]存在不小的差距。

本研究发现，卒中单元与较低的在院卒中复发率及较低的联合血管事件发生率相关，这与既往研究是一致的[16-20]。脑梗死急性期最易出现卒中复发或合并症，而卒中单元应用规范的指南和规程进行诊疗，同时能够提供更好的监护措施，因此可以减少患者在院期间的终点事件。既往研究提示[14，21-22]，卒中单元对卒中患者预后的改善作用可以持续多年。

虽然卒中单元已成为世界范围内公认的改善卒中患者预后的方法，但目前仅有为数不多的研究调查了卒中单元在中国的现况[10，23]。既往研究发现在中国仅有不到三分之一的卒中患者进入卒中单元进行治疗，而能达到关键指标和人员配置要求的卒中单元，数量更少[24]。本研究同样发现，仅23.6%的缺血性卒中患者进入卒中单元进行诊治。这提示，目前我国对卒中单元尚未充分利用，这可能是由于组织的困难和认识不充分所致的[24]。因此，我们在卒中的临床诊疗中，除了开发新技术、新疗法，也不应忽视落实临床实践和践行临床指南的重要性。

尽管本研究有一定的局限性，但是本研究来自全国大样本、多中心的卒中登记数据，研究的样本量超过26万例，具有较好的代表性。本研究的结果对于卒中单元的建设与完善及卒中医疗服务质量的改进方向提供了参考依据。