ICU颅脑疾病患者血糖波动与短期预后及危重程度的相关性研究

王翠云 刘念 申小侠

摘要：目的  探討重症监护病房（ICU）颅脑疾病患者血糖波动与短期预后、危重程度的相关性。方法  选择2014年1月～2015年11月我院97例APACHEⅡ评分≥15分、入ICU时间≥3 d的颅脑疾病患者作为研究对象，监测入住ICU 72 h内血糖值，记录初始血糖（GLUadm）、平均血糖（GLUave）、血糖标准差（GLUsd）、血糖变异系数（GLUcv）。根据患者28 d预后情况分为存活组（67例）与死亡组（30例），比较两组间APACHEⅡ评分、GLUadm、GLUave、GLUsd、GLUcv水平，分析血糖各指标与APACHEⅡ评分的相关性。结果  死亡组患者APACHEⅡ评分高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组GLUadm、GLUave水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;死亡组GLUsd、GLUcv水平高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）;GLUave与APACHEⅡ评分无相关性（P>0.05）;GLUadm、GLUsd、GLUcv与APACHEⅡ评分均呈正相关（P<0.05）。结论  ICU颅脑疾病患者血糖波动与短期预后密切相关，与APACHEⅡ评分呈正相关;血糖波动水平对判断患者危重程度和短期预后有重要意义。

关键词：颅脑疾病;血糖波动;APACHEⅡ评分;预后

中图分类号：R651.15                                 文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.055

文章编号：1006-1959（2020）17-0179-03

Abstract：Objective To explore the correlation between blood glucose fluctuations and short-term prognosis and criticality in patients with craniocerebral diseases in the intensive care unit （ICU）.Methods  From January 2014 to November 2015， 97 patients with craniocerebral disease with APACHE II score ≥15 and ICU admission time ≥3 d were selected as the research objects. The blood glucose level within 72 h of admission to the ICU was monitored and the initial blood glucose was recorded （GLUadm ）， average blood glucose （GLUave）， blood glucose standard deviation （GLUsd）， blood glucose coefficient of variation （GLUcv）. Patients were divided into survival group （67 cases） and death group （30 cases） according to the 28-day prognosis. The APACHEⅡ score， GLUadm， GLUave， GLUsd， and GLUcv levels were compared between the two groups， and the correlation between blood glucose indicators and APACHEⅡ score was analyzed.Results  The APACHE Ⅱ score of the death group was higher than that of the survival group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the difference between the two groups of GLUadm and GLUave levels was not statistically significant （P>0.05）; the GLUsd and GLUcv levels of the death group were higher than those of the survival group，the difference was statistically significant （P<0.05）; GLUave was not correlated with APACHEⅡ score （P>0.05）; GLUadm， GLUsd， GLUcv and APACHEⅡ score were all positively correlated （P<0.05）.Conclusion  Blood glucose fluctuations in ICU patients with craniocerebral diseases were closely related to the short-term prognosis， and were positively correlated with the APACHE Ⅱ score; blood glucose fluctuations were of great significance in judging the criticality and short-term prognosis of patients.

Key words：Craniocerebral disease;Blood glucose fluctuation;APACHEⅡ score;Prognosis

研究发现[1，2]，高血糖不仅会对患者的预后产生不良影响，血糖波动同样会给患者机体带来很大的损伤，并且不亚于高血糖对其的影响。颅脑疾病患者因应激反应、下丘脑-垂体系统受损和创伤后存在胰岛素抵抗现象等引起血糖升高或波动[3]，单纯应用血糖值并不能很好地反映患者的预后。国外已有较多研究证实血糖波动与危重症患者预后相关[2，4，5]，但国内研究较少，尤其是有关颅脑疾病患者血糖波动与预后关系的研究较少。本研究采用72 h平均血糖（GLUave）作为血糖平均水平指标，血糖标准差（GLUsd）和血糖变异系数（GLUcv）作为血糖波动的指标，采用急性生理学及慢性健康状况评估Ⅱ（APACHE-Ⅱ）评分作为反映危重症病情严重程度的指标，旨在探讨重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）颅脑疾病患者血糖波动与短期预后、危重程度的相关性，先报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择安徽医科大学第一附属医院高新院区2014年1月～2015年11月入住ICU≥3 d、APACHEⅡ评分≥15分、排除基础糖尿病和合并急性胰腺炎由神经外科转入ICU的患者，共纳入患者97例，其中男61例，女36例;年龄18～92岁，平均年龄（55.61±14.85）岁。原发病包括脑出血47例，蛛网膜下腔出血14例，硬膜下血肿5例，脑挫裂伤5例，颅脑损伤5例，脑积水4例，脑梗死4例，其他13例。所有患者均行CT等检查明确诊断。

1.2方法

1.2.1血糖测定  应用罗氏卓越型血糖仪、罗氏血糖试纸和采血针对所选择病例进行末梢血糖监测，至少每4 h监测1次血糖，必要时增加血糖监测次数。采用统一的胰岛素治疗方案，血糖控制目标为7.8～10 mmol/L[6]，记录入住ICU72 h内血糖值和测定时间。患者入住ICU即刻血糖监测值记作初始血糖（GLUadm），根据72 h内血糖监测值计算患者平均血糖（GLUave）、血糖标准差（GLUsd）和血糖变异系数（GLUcv），血糖变异系数计算公式：GLUcv=GLUsd×100/GLUave[7]。

1.2.2 APACHEⅡ评分  采集患者入住ICU后第1个24 h内的12项规定参数的最差值，记录患者体温、收缩压、心率、呼吸频率、氧合指标、生化指标、神志情况、手术情况及既往史等，输入APACHEⅡ自动评分系统进行评分。记录患者APACHEⅡ评分、ICU住院天数和28 d转归。

1.2.3评价方法  ①根据患者28 d转归分为存活组和死亡组，比较两组APACHEⅡ评分、GLUadm、GLUave、GLUsd、GLUcv水平。②对患者APACHEⅡ评分和GLUadm、GLUave、GLUsd、GLUcv之间进行相关性分析。

1.3统计学方法  采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，行t检验;APACHEⅡ与GLUadm、GLUave、GLUsd、GLUcv之间的关系采用Pearson 相关分析，取α=0.05为检验水准，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般资料比较  存活组患者67例，死亡组患者30例。两组年龄、ICU住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;死亡组APACHEⅡ评分高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组GLUadm、GLUave、GLUsd、GLUcv水平比较  两组GLUadm、GLUave比较，差异无统计学意义（P>0.05）;死亡组GLUsd、GLUcv水平高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3颅脑疾病患者血糖与APACHEⅡ评分的关系  GLUave与APACHEⅡ评分无相关性（r=0.289，P=0.051）; GLUadm（r=0.318，P=0.031）、GLUsd（r=0.355，P=0.015）和GLUcv（r=0.375，P=0.010）与APACHEⅡ评分呈正相关。

3讨论

3.1 ICU颅脑疾病患者血糖波动与短期预后密切相关  血糖平均水平和血糖波动是从不同角度反映高血糖的严重程度以及血糖控制的状况。血糖平均水平正常或明显升高时，都有可能存在着明显的血糖波动，即使在相同的血糖平均值基础上，血糖波动也有可能存在着很大差异。目前尚缺乏统一指标衡量血糖变异，GLUsd、GLUcv是目前常用的描述患者血糖波动的指标，反映了血糖的动态变化，同时也与疾病的演变及治疗干预措施紧密相关。国内外较多研究报道GLUsd、GLUcv与患者预后有关。王松官等[8]研究表明GLUcv是影响ICU收治的非糖尿病AECOPD患者预后的一项独立危险因素。彭绵[9]采用GLUsd预测非糖尿病危重症患者的血糖波动对病死率的影响，发现血糖波动性低的危重症患者病死率较低。国外研究报道[10，11]，血糖变异性增加均是患者死亡风险增高的独立预测因素。本研究结果显示，死亡组与存活组患者的GLUadm和GLUave比较，差异无统计学意义（P>0.05），而死亡组患者的GLUsd和GLUcv高于存活組，说明危重患者的血糖波动与短期预后密切相关，这与国内和国外研究报道结果一致[4，12]。分析可能有以下原因：首先，血糖波动有可能是患者疾病严重程度的反映，在疾病影响下自身调节的不稳定性的表现[13，14];其次，血糖波动有可能反映了医疗上存在着对血糖控制不够重视或对血糖监测的不够充分，设置了不当的治疗目标，治疗方案调整不够及时[15];最后，血糖波动作为氧化应激的激发因素[16]，影响了细胞的增殖和分化以及凋亡程序中的某些通路，造成血管内皮功能严重的损害，影响患者的预后[17]。因此，在诊疗护理过程中将血糖变异度降至最低，也许是首要目标，不应只着眼于GLUave和GLUadm。

3.2 ICU颅脑疾病患者血糖波动可用于预测病情严重程度  APACHEⅡ评分为当前世界范围内ICU应用较为权威的评估病情的评分系统之一，用于评估危重患者疾病预后和病情，效力较高[18]。本研究中，随着初始血糖、血糖标准差、血糖变异系数的增高，APACHEⅡ评分分值也增高，与APACHEⅡ评分呈正相关，而APACHEⅡ评分与血糖变异系数相关性最强（r=0.375，P=0.010），提示血糖波动与APACHEⅡ评分一样对颅脑创伤患者的病情严重度有预测价值。APACHEⅡ是根据患者各项指标得出的一个客观指标，无法进行调控，而血糖是可以调控的，所以对颅脑疾病患者来说，血糖的波动可以用来预测患者病情程度，因此治疗上则应尽量降低血糖的波动程度，以改善患者的预后。而且血糖监测是一项简单易行的技术，应用血糖水平来反映颅脑疾病患者病情及预后与目前很多预测系统比较，具有易行、快速、动态的优点。

综上所述，ICU颅脑疾病患者血糖波动与短期预后密切相关，与APACHEⅡ评分呈正相关。血糖波动水平对判断患者危重程度和短期预后有重要意义。临床医护人员需密切关注ICU颅脑疾病患者血糖水平，并应用床边末梢血糖检测法提供的监测值进行动态的调整患者的血糖水平使其在目标值。同时，避免患者的血糖水平过高或过低。

参考文献：

[1]Yin X，Zheng F，Pan Q，et al.Glucose fluctuation increased hepatocyte apoptosis under lipotoxicity and the involvement of mitochondrial permeability transition opening[J].Journal of Molecular Endocrinology，2015，55（3）：169-181.

[2]Zang ZD，Yan Z，Hui JJ，et al.Prognostic significance of mean amplitude of glycemic excursion in patients with severe burn[J].Chinese Journal of Burns，2016，32（1）：35-39.

[3]Shi J，Dong B，Mao Y，et al.Review：Traumatic brain injury andhyperglycemia，a potentially modifiable risk factor[J].Oncotarget，2016，7（43）：71052-71061.

[4]Singh M，Upreti V，Singh Y，et al.Effect of Glycemic Variability on Mortality in ICU Settings： A Prospective Observational Study[J].Indian Journal of Endocrinology and Metabolism，2018，22（5）：632-635.

[5]Li Y，Jin Z，Cai Y，et al.Clinical study of the influence of daily sedation interruption on fluctuation of blood glucose level and mortality of critical patients with multiple trauma[J]. Chinese Critical Care Medicine，2014，26（4）：233-238.

[6]Abridged for Primary Care Providers[J].Clinical diabetes：a publication of the American Diabetes Association，2019，37（1）：11-34.

[7]Oud L.The Association of Glucose Variability and Home Discharge Among Survivors of Critical Illness Managed With a Computerized Decision-Support Tool for Glycemic Control[J].Journal of Diabetes Science and Technology，2014，8（2）：277-285.

[8]王松官，何永輝，罗欣民，等.重症监护病房非糖尿病AECOPD患者血糖变异度与预后的相关性[J].当代医学，2017，23（33）：46-48.

[9]彭绵，方伟强，蔡举瑜.非糖尿病危重症患者的血糖波动对病死率的影响[J].中国急救医学，2014，34（1）：79-82.

[10]Echouffo-Tcheugui JB，Zhao S，Brock G，et al.Visit-to-Visit Glycemic Variability and Risks of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality：The ALLHAT Study[J].Diabetes Care，2019，42（3）：486-493.

[11]Shohat N，Foltz C，Restrepo C，et al.Increased postoperative glucose variability is associated with adverse outcomes following orthopaedic surgery[J].The Bone&Joint Journal，2018，100-B（8）：1125-1132.

[12]郭云霞.血糖波动对重症监护病房危重症患者预后的影响[J].当代医学，2015，21（5）：38-39.

[13]俞银燕，胡达聪，华芳.重症颅脑外伤合并多发伤患者血糖指标与预后的关系[J].浙江医学，2018，40（8）：863-864.

[14]Donati A，Damiani E，Domizi R，et al.Glycaemic variability，infections and mortality in a medical-surgical intensive care unit[J].Critical care and resutation：journal of the Australasian Academy of Critical Care Medicine，2014，16（1）：13-23.

[15]任珊，宫蕊，房雨萌，等.危重患者的血糖监测与管理[J].河北医药，2018，40（12）：1823-1827.

[16]张名扬，吕肖锋，张微微，等.2型糖尿病合并急性脑梗死患者血糖波动对血管内皮损伤的影响及意义[J].中国老年学杂志，2016，36（2）：329-331.

[17]Takeishi S，Mori A，Hachiya H，et al.Hypoglycemia and glycemic variability are associated with mortality in non-intensive care unit hospitalized infectious disease patients with diabetes mellitus[J].J Diabetes Invest，2016，7（3）：429-435.

[18]劳传毅，林云宾，叶日康.APACHEⅡ评分在危重患者病情评估中的应用价值[J].现代诊断与治疗，2018，29（17）：2809-2810.

收稿日期：2019-05-21;修回日期：2019-07-30

编辑/王朵梅