RFH-NPT在肝硬化患者营养评估中的应用

王娜 彭琼 戴夫

摘要：目的  比較皇家自由医院-营养优先排序工具（RFH-NPT）与营养风险筛查2002（NRS-2002）在肝硬化患者营养评估中应用价值。方法  收集安徽医科大学第三附属医院2018年6月～2019年6月消化科及感染科住院肝硬化患者80例，入院后24 h内完成性别、年龄、吸烟饮酒史的登记，测量计算体质指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AC），收集实验室指标，包括白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐（BUN）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR），应用Child-Pugh 评分将所有患者分为 A、B、C3级，使用RFH-NPT及NRS-2002分别对患者进行营养风险评估，分别比较传统营养指标结果、RFH-NPT评估结果、NRS-2002评估结果三者之间的关系。结果  RFH-NPT和NRS-2002分别筛选出65.00%、56.26%的肝硬化患者存在营养不良;营养不良风险随着肝脏储备功能的下降而升高，RFH-NPT与NRS-2002相比医院风险筛出率更（？字2NRS-2002=6.532，PNRS-2002=0.038;？字2RFH-NPT=11.167，PRFH-NPT=0.040）;RFH-NPT评估时营养不良组ALB、肱三头肌皮褶厚度、AC、Hb水平均低于正常营养组，差异有统计学意义（P<0.05），两组BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05）;NRS-2002评估时营养不良组ALB、TSF、AC水平均低于正常营养组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组之间Hb、BMI分别比较时，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  RFH-NPT在住院肝硬化患者营养评估筛查中价值高于NRS2002，是肝硬化患者营养评估的更为有效的工具，避免了SGA与NRS2002所存在的影响因素的作用，并且其操作简单、灵敏度高等特点有助于临床医师对肝硬化患者营养不良的早期发现，但仍需要大量样本进行反复验证。

关键词：肝硬化;营养不良;RFH-NPT;NRS-2002

中图分类号：R575.2                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.024

文章编号：1006-1959（2020）17-0085-04

Abstract：Objective  To compare the value of Royal Free Hospital-Nutrition Prioritization Tool （RFH-NPT） and Nutrition Risk Screening 2002 （NRS-2002） in nutritional assessment of patients with liver cirrhosis.Methods  A total of 80 patients with liver cirrhosis in the Department of Gastroenterology and Infectious Diseases from June 2018 to June 2019 in the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University were collected. The registration of gender， age， smoking and drinking history was completed within 24 hours after admission， and the body mass index was measured and calculated （BMI）， triceps skinfold thickness （TSF）， upper arm muscle circumference （AC）， collect laboratory indicators， including albumin （ALB）， hemoglobin （Hb）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， creatinine （BUN）， prothrombin time （PT）， international normalized ratio （INR）， all patients were divided into A， B， C3 grades using Child-Pugh score， and RFH-NPT and NRS-2002 were used to treat patients respectively carry out nutritional risk assessment and compare the relationship between the results of traditional nutritional indicators， the results of RFH-NPT， and the results of NRS-2002.Results  RFH-NPT and NRS-2002 respectively screened 65.00% and 56.26% of patients with liver cirrhosis to have malnutrition; the risk of malnutrition increases with the decline of liver reserve function. Compared with NRS-2002， RFH-NPT screens out the hospital risk rate was even higher （？字2NRS-2002=6.532， PNRS-2002=0.038;？字2RFH-NPT=11.167， PRFH-NPT=0.040）; the malnutrition group ALB， TSF， AC， Hb level in the RFH-NPT assessment was lower than the normal nutrition group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in BMI between the two groups （P>0.05）; the levels of ALB， TSF， and AC in the malnutrition group were lower than those in the normal nutrition group when assessed by NRS-2002. There was statistical significance （P<0.05）， but when Hb and BMI were compared between the two groups， the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion  RFH-NPT was more valuable than NRS2002 in the nutritional assessment and screening of inpatients with liver cirrhosis. It was a more effective tool for nutritional assessment of patients with liver cirrhosis. It avoided the effects of the influencing factors of SGA and NRS2002， and its operation was simple，the high sensitivity and other features were helpful for clinicians in the early detection of malnutrition in patients with liver cirrhosis， but a large number of samples were still needed for repeated verification.

Key words：Liver cirrhosis;Malnutrition;RFH-NPT;NRS-2002

肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性疾病，由于肝脏功能的下降，患者会出现蛋白质合成不足、营养吸收障碍以及营养消耗等疾病状态，会导致部分患者出现不同程度营养不良，从而对患者本身的治疗及远期预后产生不良影响。因此，对肝硬化患者营养不良的早期发现尤为重要。研究表明[1]，肝硬化患者营养不良与疾病本身的多种并发症有关，包括感染、腹水、肝性脑病等。因此，临床上需要一种操作简便、灵敏度高的筛查工具识别肝硬化病人中营养不良风险人群。目前临床上对于肝硬化患者营养不良筛查尚无统一标准，常用的有主观整体评估（subjective global assessment，SGA）、营养风险筛查方法2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）两种工具，但对于部分有水钠潴留的患者，两种方法均有一定的局限性。在2013年国际肝性脑病和氮代谢学会共识中提出皇家自由医院-营养优先排序工具（royal free hospital-nutritional priorotizing tool，RFH-NPT）对于营养风险的评估具有良好的有效性，该方法在英国已经得到多中心研究证明[2]，然而在我国需要得到更进一步的验证。本研究将NRS2002和RFH-NPT用于肝硬化患者营养状况评估，以得出更加实用、简便的评估工具供临床医师参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2018年6月～2019年6月安徽医科大学第三附属医院感染科及消化科住院肝硬化患者共80例。纳入标准：①年龄>18岁;②住院时间≥48 h;③已明确诊断为肝硬化患者;④能配合完成调查者。排除标准：①急性器官衰竭者;②合并有恶性肿瘤;③精神相关疾病。本研究通过安徽医科大学第三附属医院伦理委员会审批，研究对象均知情同意，并签署知情同意书。

1.2方法  收集患者一般资料（性别、年龄、身高、体重、吸烟饮酒史等）、实验室检查[包括白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐（BUN）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）]、人体测量学指标[体质指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（AC）]、Child-Pugh分级。使用NRS2002及RFH-NPT进行营养状况评估，比较传统营养评估指标在不同营养评估方法中的差异。

1.2.1传统营养评估指标  包括白蛋白、血红蛋白、体质指数、肱三头肌皮褶厚度、上臂围、Child-Pugh分级。其中BMI是通过测量患者体重计身高计算得出，BMI=体重×身高2（kg/m2），血浆白蛋白在30～   35 g/L为轻度营养不良，25～30 g/L为中度营养不良，<25 g/L为重度营养不良;被测试者安静状态两臂自然下垂，TSF测量时取肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处，在皮褶提起点下方用皮褶测量仪器测量厚度，以毫米（mm）为单位计算，需连续在同一地方测量3次后取平均值，规定男性标准值为12.5 mm，女性标准值为16.5 mm，<标准值的 90%为异常; 上臂围测量时同样沿着肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处为测量点，使用皮尺取周长，以厘米（cm）为单位计算。

1.2.2 NRS-2002及RFH-NPT  NRS-2002是Kondrup等[3]最先用来对营养风险进行评估的方法，其主要为5个部分：①患者一般资料;②既往疾病;③过去3个月体重变化;④过去1周饮食摄入量变化;⑤年龄是否≥70 岁。最后将各项指标评分相加即总分，其中<3分为不存在营养风险;≥3分为存在营养风险。RFH-NPT是通过由医师进行简单的问答及测量进行评分，包括是否为酒精性肝炎或鼻饲营养;是否体液潴留及其对于膳食摄入的影响，BMI及是否有非计划体重下降，最后分为无风险（0分），中度风险（1 分），高度风险（2～7 分）[4]。

1.3统计学方法  采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。计量资料使用（x±s）表示，采用t检验，使用点二项相关系数分析进行相关性分析，计数资料使用[n（%）]表示，采用？字2检验，P<0.05表示差异统计学意义。

2结果

2.1患者基本情况  本研究共纳入符合入组标准的肝硬化病例80例，其中男性40例（50.00%），女性40例（50.00%），年龄27～94岁，平均年龄（61.84±13.56）岁，其中Child-Pugh A级29例（36.25%），Child-Pugh B级27例（33.75%），Child-Pugh C级24例（30.00%）。

2.2 NRS-2002与RFH-NTP营养评估结果分析  采用NRS-2002和RFH-NTP进行营养评估时，肝硬化患者中营养不良风险人數分别为45例（56.26%）和52例（65.00%）;不同Child分级中营养不良患者例数比较，结果提示随着分级增高，NRS-2002与RFH-NTP对患者营养不良筛出率也增高，差异有统计学意义（P<0.05）;但肝硬化患者中营养不良的检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3传统营养评估指标与两种营养评估结果比较  RFH-NPT 和NRS-2002评估结果中，RFH-NPT评估时营养不良患者白蛋白、肱三头肌皮褶厚度、上臂围、血红蛋白水平均低于正常营养者，差异有统计学意义（P<0.05）;两者BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05）;NRS2002评估时营养不良者白蛋白、肱三头肌皮褶厚度、上臂围水平低于正常营养者，差异有统计学意义（P<0.05），而两者血红蛋白、BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4两种营养评估工具与传统营养指标的相關性  NRS-2002评分与肱三头肌皮褶厚度、上臂围、白蛋白呈负相关（P<0.05），与血红蛋白无明显相关性（P>0.05）;RFH-NTP评分与肱三头肌皮褶厚度、上臂围、白蛋白、血红蛋白呈负相关（P<0.05），两种营养评估工具均与BMI无明显相关性（P>0.05），见表3。

3讨论

肝硬化是一种较为常见的慢性消耗性疾病、一些慢性肝脏疾病的终末阶段，是对于肝脏的一种不可逆性损伤，与患者住院频率和较高的死亡率有  关[5，6]，导致患者生活质量下降和远期预后差。有研究表明[7]，肝硬化患者存在不同程度的营养不良，发生率高达75%以上，而在病情较严重的肝病患者中，营养不良的患病率可能更高。因此，临床上一旦明确诊断为肝硬化，都应该进行营养不良的筛选与评估。肝硬化患者营养不良是多种机制综合导致而成，包括炎性因子影响、膳食摄入减少、营养吸收障碍、机体代谢障碍、肝脏合成功能下降等[8]。目前国际上仍缺乏一种对肝硬化患者营养不良的有效评估工具，因此，开发相关工具成为国际公认的难题。临床上常用的传统营养评估指标包括：①人体测量指标：BMI、肱三头肌皮褶厚度、上臂围;②实验室指标：白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞计数等，对于营养评估各有利弊，侧重点不同，且易受患者性别、年龄、合并基础疾病状态影响，如白蛋白和前白蛋白是临床上评估营养不良最常用的指标。但近年来一些研究表明白蛋白和前白蛋白实并不能准确评估患者营养状况，而主要是一些急慢性疾病的恢复指标[9，10]。BMI是临床各科室对营养评估最常用的指标，但肝硬化患者常常并发腹水和身体局部水肿，因此在此类患者营养评估中的作用也受到一定的限制。一些基于临床标准的测量工具也被临床医师广泛应用于不同疾病患者的营养评估，包括SGA，NRS-2002以及近年来提出的RFH-NTP。SGA是1987年Detsky[11]提出的一种测量工具，主要采集患者常规病史和体格检查的结果，摆脱了传统营养评估方法对客观的人体测量学和实验室检测结果上的依赖。目前SGA仍在临床上广泛用于血液透    析[12]、肺癌[13]、胃癌[14]患者的营养评估，但由于缺少客观指标的支持，并且易受测试者和受试者主观意见影响，因此在临床应用的有一定的局限性。NRS-2002是目前临床上各科室应用最广泛的、比较成熟的营养评估工具，在肝硬化患者营养评估中也被广泛使用，但受患者体液潴留等指标影响，导致了一定程度的假阴性[15]，因此也具有一定的局限性。RFH-NTP是为了克服传统的皇家自由医院普通评估（RFH-GA）[16]耗时长、需要专业的营养师等缺点而进一步改良的一种评估工具，国外有研究表明RFH-NTP是肝硬化患者营养不良评估的有效工具，并且可以作为慢性肝脏疾病病情进展及预后的有效预测因子[17，18]，但目前在我国使用不多。

本研究结果显示，RFH-NTP对不同Child级别肝硬化患者营养不良患者的检出率相对于NRS-2002更高，这与以往研究结果一致[19];除BMI外，RFH-NPT 筛选出的存在营养不良患者的指标均低于不存在营养不良的患者，而NRS-2002筛选出的患者，BMI 与血红蛋白与无营养风险组比较无明显差异;杨瑗等[20]提出BMI作为营养评估指标时，与RFH-NPT筛选结果具有良好的相关性，差异有统计学意义（P<0.05），但与MRS-2002筛选结果无明显统计学意义，这可能与 NRS2002评定项目中包含BMI，但未顾及患者存在腹水或外周液体积聚对BMI值计算的影响，RFH-NPT虽包含BMI，但在进行营养评估时将液体积聚也作为评定的关键因素，从而避免了BMI的影响，本研究显示除BMI外，使用RFH-NPT筛选结果与传统营养指标间均存在相关性，使用NRS2002评估时，BMI、血红蛋白与筛选结果无明显相关性，这可能与本文为单中心、小样本研究有关，有待大量本研究进一步证实。

综上所述，RFH-NPT是肝硬化患者营养评估的更为有效的工具，避免了SGA与NRS2002所存在的影响因素的作用，并且其操作简单、灵敏度高等特点有助于临床医师对肝硬化患者营养不良的早期发现，但仍需要大量样本进行反复验证。在未来，临床医师可进一步使用RFH-NPT评估其与肝硬化的发生发展之间的关系，通过更早的发现患者营养不良，进行早期干预，从而提高患者生存质量，降低病死率。

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收稿日期：2020-06-01;修回日期：2020-06-15

编辑/肖婷婷