补肾活血汤对小卵泡排卵不孕症患者卵泡发育、卵巢动脉血流的影响*

樊健敏，田 颖，白永利，来炳岩，张祁红，魏锦辉

1.陕西省中医医院(西安 710003)；2.陕西省中医药研究院(西安 710003)

小卵泡排卵(Small follicle ovulation,SFO)是最大优势卵泡未达到发育成熟阶段(平均直径<18 mm)便发生排卵的一种异常排卵方式，被归类为排卵障碍或卵泡发育不良综合征的一种[1]。SFO是反复自然流产、不明原因不孕症常见的原因之一[2-3]。中医药在调节生殖内分泌功能，促排卵，改善性生殖健康方面具有良好的效果。本研究观察补肾活血汤对SFO不孕症患者卵泡发育、卵巢动脉血流的影响。

资料和方法

1 一般资料 选择2017年5月至2018年11月在我院就诊的SFO不孕症患者80例，病例纳入标准：①年龄20～40岁的育龄妇女；②无生殖系统器质性病变、输卵管通畅、配偶精液正常；诊断参照《临床生殖内分泌与不孕症》[4]关于SFO的诊断标准：尿黄体生成素(LH)峰值日，采用经阴道B超检查提示优势卵泡平均直径<18 mm；LH峰值日后48 h内阴道B超提示卵泡萎缩或消失。患者性生活正常，且在未避孕措施下不孕1年及以上。排除标准：男方原因不孕者、多囊卵巢综合征、先天性生殖系统畸形、高泌乳素血症、纳入前接受过激素药物治疗者、精神异常或认知功能不全、过敏体质者。将纳入的患者随机分为两组，对照组40例，年龄24～38岁，平均(28.74±3.40)岁；病程12～41个月，平均(18.37±5.21)个月。观察组40例，年龄23～40岁，平均(29.10±3.57)岁；病程12～44个月，平均(19.51±6.17)个月。两组年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组:病例入组后于月经周期第5天接受枸橼酸氯米芬片口服治疗，口服50 mg，1次/d，连用5 d，连续治疗3个月经周期。

2.2 观察组：在对照组基础上加用补肾活血方汤:菟丝子30 g,覆盆子、桑椹子、党参、白术、百合、石斛、莲子、山药、何首乌、沙参、肉苁蓉、巴戟天、生地黄、当归、黄精、淫羊藿、桂枝、芍药、紫石英各10 g,熟地黄、仙灵脾各15 g，丹皮8 g，丹参20 g，菟丝子、桃仁、茯苓各12 g，甘草6 g。500 ml水煎服，经后服用，2次/d，早晚各1次，连续服用3个月经周期。

3 观察指标 ①临床疗效评定[5]。显效：尿LH峰值日经阴道B超检查显示优势卵泡发育成熟，平均直径>18 mm，且其后48 h内出现排卵；有效：尿LH峰值日经阴道B超检查显示优势卵泡有所成熟，平均直径较治疗前增加≥3 mm，但平均直径仍<18 mm，且其后48 h内出现排卵；无效：经实验室检查和经阴道B超检查提示无明显改善。总有效率= (显效+有效) /总例数×100%。②采用经阴道B超监测两组治疗前后的最大卵泡平均直径、子宫内膜厚度，并记录成熟卵泡排卵率、未破裂卵泡黄素化综合征(Luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)发生率。3个月经周期疗程结束后，对患者进行半年的随访，记录妊娠率、早期自然流产率。③两组患者均在月经周期第2～5天抽取空腹静脉血标本5 ml，采用化学发光法测定血清LH、促卵泡成熟激素(FSH)和雌二醇(E2)。④实施经阴道超声检查。记录参数包括卵巢基质动脉阻力指数(RI)、舒张末期流速(EDV)和收缩期峰值流速(PSV)。

4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较实施χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 见表1。观察组的总有效率明显高于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2 两组患者最大卵泡平均直径、子宫内膜厚度比较 见表2。治疗前比较，两组治疗后最大卵泡平均直径、子宫内膜厚度均明显增加(P<0.05)，且治疗后观察组以上指标均高于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者最大卵泡平均直径、子宫内膜厚度比较(mm)

3 两组患者成熟卵泡排卵、LUFS发生、妊娠和早期流产比较 见表3。观察组成熟卵泡排卵和妊娠高于对照组(P<0.05)，LUFS发生、早期自然流产低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者成熟卵泡排卵、LUFS发生、

4 两组患者血清性激素含量比较 见表4。与治疗前比较，治疗后两组血清LH、E2水平均明显增加(P<0.05)，FSH明显降低(P<0.05)，且治疗后观察组上述指标均优于对照组(P<0.05)。

表4 两组患者血清性激素含量比较

5 两组患者卵巢血流动力学指标比较 见表5。与治疗前比较，治疗后两组卵巢基质动脉PSV、EDV均明显增加(P<0.05)，RI明显降低(P<0.05)，且治疗后观察组上述指标均优于对照组(P<0.05)。

表5 两组患者卵巢血流动力学指标比较

讨 论

现代医学认为，下丘脑-垂体-卵巢轴功能状态以及促性腺激素的刺激与卵泡发育成熟密切相关，生殖性腺轴功能紊乱及内分泌激素异常均能够诱发卵泡发育不良及排卵障碍[6]。LH分泌量降低或提前出现LH峰，是导致SFO的重要因素，经阴道B超检查显示，在排卵前患者卵泡透声欠佳，张力较差，且形态扁，受精能力差，因此患者成功妊娠率偏低，妊娠后自然流产率较高[7-8]。相关研究[2-3]表明，在不明原因不孕者中，SFO检出率高达65%～69%，此外，SFO亦是导致黄体功能不全的重要原因。另有研究[9-10]证实，卵泡发育成熟还有赖于良好卵巢的血供。卵巢基质动脉PSV、EDV反映了卵巢血流灌注状况，RI反应了血管阻力大小，前两者降低，RI增高成提示卵巢血流灌注情况较差[11]。针对SFO的治疗主要以补充外源性促性腺激素为主，最常见的为枸橼酸氯米芬，该药具有促进卵泡发育成熟，改善卵子质量等功效[12]。

中医学将本病归属为“胎漏”“月经过少”“滑胎”等范畴。中医理论指出肾藏精，主生殖，乃为冲任之本、气血之源。冲任的充盈、肾气的盛衰与否决定着妇女的内分泌生理功能与经带胎产过程。本病发病病机为肾气虚亏、脏腑功能失调，经血化源乏源，气血运行不畅，以致冲任二脉虚弱，胞宫胞脉、卵泡失濡养而发病[13]。中医研究表明，“肾虚血瘀”是SFO常见的中医辨证分型之一，本研究采用的补肾活血汤中，菟丝子补肾固冲、助阳益精；淫羊藿、杜仲、桑寄生补益肝肾；巴戟天补肾助阳；白术与党参健脾益气，以求生化后天之气血；枸杞子、熟地黄滋阴补肾，以求阴中求阳。当归、丹参、桃仁活血养血，疏经通络，甘草调和诸药。药理学研究表明，菟丝子、巴戟天、淫羊藿等补肾类中药具有类雌激素样效应，可增加生殖器官内雌孕激素受体的表达，有利于增加妊娠率[14]。还能有效调控下丘脑-垂体-卵巢生殖轴功能，上调性腺激素的分泌量，调节LH、E2和FSH水平[15]。补肾活血类中药还能改善子宫内膜、卵巢的血流循环和局部微循环，促进卵泡发育，并增强子宫内膜容受性，有利于卵泡的着床。