超声远程会诊中的法律关系及探讨

姜月　茗茗　张盛敏　卢剑　毛锋　薛念余　许幼峰

【摘要】远程医疗在医疗活动中的应用越来越广泛，相关法律和政策的逐步出台也促进了远程医疗的进一步发展和完善。本文以当前远程医疗指导文件为基础，结合超声远程会诊的实践，对相关法律关系进行梳理，对开展超声远程会诊在法律上具有重要的参考价值。

【关键词】远程医疗;互联网;超声;法律

【中图分类号】R197

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2020）15-252-01

前远程医疗相关的远程病理诊断、远程医学影像诊断、远程监护、远程门诊以及远程心电诊断等医疗项目得到了广泛的应用。

超声远程会诊属于远程医学影像诊断服务项目，虽然也是对医学影像图像的会诊意见，但由于超声图像不单单涉及到仪器和传输设备的要求，还与医生实时的操作手法及其对图像的认知和辨识能力息息相关，超声远程会诊相比CT等影像的远程会诊项目更为特殊和复杂，涉及的相关因素更多，因此决定了其法律关系更为复杂，本文通过应用实践，对超声远程会诊中相关主体法律关系及职责进行梳理，以期对超声远程会诊可能引发的法律纠纷进行探讨及探索，使超声远程会诊有更深入广泛的发展。

超声远程会诊主要触及的四个主体：患者，申请方，被邀请方，提供服务的第三方平台。在这四个主体中，法律关系具有多元性。以下以宁波第一医院超声远程会诊中心为例，对准入资质，彼此关系，各方责任和义务，监督管理四方面进行阐述。

一、准入资质

1.医疗机构的资质

依据《医疗机构行政法规实施细则》，超声检查属于医学诊疗范畴，必须由合格的医疗机构来实施。按照该条款要求，宁波市第一医院超声远程会诊构建以宁波市第一医院为发起单位，联合宁波市鄞州区、慈溪、宁海有医疗资质的乡镇卫生服务单位的互联网医疗共同体，各医疗机构本身均为传统医疗机构，具备医疗资质，因此，它满足了与远程医疗相关联的健康信息指标和信息安全的需求，满足了医疗机构发展远程医疗服务的需要。焦艳玲[1]等将互联网医院分为“自建型互联网医院”，“平台型互联网医院”以及“独立型互联网医院”。宁波市第一医院超声远程会诊中心是以传统医院超声诊断科通过信息化建设建立的网络远程会诊中心，与“自建型互联网医院”形式相类似。

2.医生的资质

根据卫生部1999年“关于加强远程医疗咨询管理的通知”（1999年卫生部第2号）第5条的规定，“具有副高级职称的医疗卫生专业技术人员可利用远程医疗咨询系统提供咨询服务”。宁波市第一医院作为被邀约会诊的医院，所有会诊医生都拥有执业医师资格，受聘于本医疗机构，且具有副高职称以上的医务工作者。邀请方医生均为具有医疗资质的乡镇卫生服务单位的注册医师，具有执业医师资格。而在实践中，副高职称的医务人员在传统医疗行业中属于紧缺人才，无法满足远程会诊中的大量需求，因此我们尝试在分级分层诊疗活动中，适当放宽提供咨询服务人员的资质，会诊资质由医院医务科审核通过并备案。例如：二甲综合性医院以上的会诊由三甲综合医院副高职称以上的医生直接会诊，二甲以下的医院放宽到由三甲综合医院主治以上的医生会诊，疑难病例可邀请上级高年资医生参与会诊，这样的分配方式，提高医疗资源利用的合理性和有效性。

宁波市第一医院超声远程会诊中心依附于医疗机构建立起来的专科平台，所有医生都受聘于本医疗机构，因此并不面临多点执业的问题，这样的模式也有利于提高管理，法律职责也相对明确，医务人员的医疗行为存在于本医疗机构，医疗机构也对自己的医务人员负责。

3.设备和第三方平台资质

依据2016年《宁波远程医疗服务管理规范（试行）》第6条的规定：确保远程医疗服务系统（硬件和软件）正常运行，符合远程医疗卫生信息标准和信息安全要求，满足医疗机构开展远程医疗服务的需要。目前国内尚无明确针对超声网络传输图像质量的规范化细则，第三方平台信息安全主要参考互联网安全的相关法律法规，同时，由于医疗活动的特殊性，第三方平台在保证图像正常传输，远程医疗正常进行之外，需要实施保护患者隐私等相关条例，我们主要通过合同的方式对第三方平台进行相关的约束和制约。

二、患者，医院和第三方平台的关系

1.远程会诊中患者、申请方、受邀方的诊疗关系

原卫生部1999年《关于加强远程医疗咨询管理的通知》（1999年第2号）第7条明确规定：“会诊医师与申请会诊的医师之间的关系属于医学知识的咨询关系，而申请会诊医师与患者之间则属于通常法律范围内的医患关系”。同样在2016年《宁波市远程医疗服务管理规范（试行）》第18条中也指出“邀请方具有患者的医学处置权，根据患者临床资料，参考受邀方的诊疗意见，作出诊断与治疗决定”。显然，宁波市卫生健康委员会也同样定义远程医疗是一个服务平台，不是医患关系的主体，因此其没有解决医疗纠纷的义务，也不需要对医疗活动中的相关损害担责。利用该平台实施远程咨询服务的双方医疗机构则为合同关系，患者的任何诊疗行为则属于具有医患关系的、申请会诊方的医疗机构。医疗纠纷发生后，仍由申请咨询的医疗机构负责。由此可知，申请会诊的医院和病人之间是具有医患关系。因此，根据以上法律法规，宁波第一医院超声远程会诊中心作为受邀方，与申请会诊医生之间存在咨询和被咨询关系，以帮助申请方作出更准确的诊疗活动。

超声医学发展严重不平衡，在实践中发现乡镇卫生院的会诊目前均较为基础，而且由于人员，仪器设备，技术准入等相关限制，大部分基层卫生院无法开展超声新技术、新项目，因此疑难病例只能通过转诊至上级医院就诊。由于申请方医生与病人是真实并且唯一的医患关系，促使申请方医生需要不断学习和提高自身技能，通过云平台，受邀者也可以真正做到“使人渔”，而不是“给人鱼”。

以宁波第一医院超声远程会诊中心为例，该案中的申请方大多是基层乡镇卫生院，实践中大多基层医生在超声图像获取上需要更多指导，受邀方与申请方医生之间的咨询关系积极推进远程会诊受邀方医生的参与，会诊中，申请方医生在受邀方医生指导下，通过远程实时调解机器、优化参数、规范超声扫查切面，获取最佳图像质量以利于远程会诊的开展;同时受邀方专家通过云平台传授讲解声像图特点和相关诊断知识，根据所见的图像特征进一步帮助申请方询问病史，一同梳理诊断思路，通过云平臺的互动，一同完成超声的实时诊疗活动。

但隨着优质医疗资源的下沉，远程医疗的进一步发展必定面临着如何保护知识产权的难题。受邀专家通过远程会诊讨论疾病的诊断，治疗方案等，提供新思路，新技术，新方法，新手段，对前沿信息进行学术交流和医学科研等，会遇到各种侵犯其知识产权的情形。无论是什么情形造成的医学知识产权侵犯，对网络医疗发展都会带来极大影响。也会成为高端远程医疗会诊开展的瓶颈。可以看出，使用法律手段保证远程医疗的知识产权非常重要。随着远程会诊及网络技术的迅速发展，知识产权保护将越来越突出，应尽快制定相关法律法规，保护互联网上的知识产权。

2.远程会诊中医院与提供服务第三方平台的关系

在本远程会诊案例中，宁波市第一医院是受邀方，也是整个远程会诊架构建立的发起者，因此宁波市第一医院与互联网平台签订合同，存在法律关系。互联网平台需执行合同相关条款，根据合同，第三方平台负责远程医疗服务设备、设施和信息系统的维护和管理，确保远程医疗服务系统处于正常运行状态。所有业务都应满足远程医疗相关卫生信息标准和信息安全的要求，满足医疗机构开展远程医疗服务的需要。若由于互联网平台造成医疗事故及患者隐私的泄露等问题，依法追究其法律责任。

三、医院和第三方平台的义务

患者在传统医疗中享有的任何权利在互联网医疗中也同样享有，因此超声远程医疗中的医疗机构，不管是申请方，受邀方，或是第三方平台都有义务维护患者的相关权利。我们在远程诊疗活动前也制定了相关方案以保证患者的权利。同时受邀方医院虽然不存在事实医患关系，但是在远程会诊的诊疗过程中受邀方有相关的义务去促进远程诊疗的进行和完成。

1.维护患者的知情同意权：本案例中我们约定：远程医疗开展前，需取得患者或其委托人的书面同意，且该书面知情同意书需按病历的要求进行妥善保存。远程医疗行为不得超出事先书面同意范围，如果有除应邀医疗机构以外的超声远程医疗，也须事先取得患者同意。该知情同意书由申请方医疗机构负责签署并进行妥善保存。

2.保护患者的隐私权：患者隐私包括患者的姓名、性别、年龄、简要病史、联系方式、家庭住址以及身体的任何部位，必须在远程医疗的一切时间和空间被保护，包含患者所在地、受邀医疗机构所在地以及任何涉及数据传输的形式，除远程会诊需要外，如果没有事先同意，就不能随意查看患者的相关数据。本案例合同明确规定，任何患者信息的使用，包括案例的分享，均需要得到患方、申请方、受邀方，尤其是患方的知情同意。第三方平台不能随意泄露上述与患方相关的任何隐私。

3.记录会诊资料并进行妥善保存：申请医疗机构和受邀医疗机构要按照病历书写原则对会诊过程进行记录，本案例中宁波第一医院受邀专家在会诊过程中就患者信息，会诊原因，会诊经过，会诊结果，患者随访等信息进行记录并对其进行妥善保存。

4.超声远程会诊中由于技术受限不能明确诊断，需要进一步至上级医院就诊的，受邀方医院有义务通过转诊流程实现无缝链接，本案例中宁波市第一医院作为受邀会诊医院也承担着接受转诊病人的义务，患者只需凭借远程会诊转诊单即可进入VIP通道，享受绿色就诊流程，此举也是为了鼓励远程就诊流程，从而推动分级诊疗及超声远程会诊的开展。

四、监督管理

监督可以使我们更加的规范，也更加的合法。一个全面有效的监管制度，能为远程医疗中各方的合法权益提供程序上的保障，同时能使远程医疗得以更加合理高效的进行。司婷[2]等学者特别提出远程医疗通过法律制度监管的在其发展中的重要意义。

作为第一个开展远程医疗研究的国家，美国有一个专门的远程医疗设备访问和管理管理管理机构：联邦食品药品管理局（FDA）。FDA有权规范远程医疗设备，远程医疗中使用的所有软件和硬件都应得到FDA的批准。我国目前尚无一套远程医疗设备质量评价标准，处于探索阶段，超声远程医疗是依赖于影像学的诊断，对设备及图像质量要求较高，更需要得到合理的监管。在宁波第一医院超声远程会诊的实践中，对不同级别的医院使用同级别的超声仪器，尽可能的使用同样的端接口进行数据传输，并且由专人定期对传输图像质量进行评估和测试，以保证图像传输的一致性，最大程度避免了因图像标准不同而导致的误诊、漏诊。

同样，远程会诊中医生的执业资格，执业行为都需要相关部门的监管，而本案例由于依托传统医院建立的网络远程平台，因此所有行为都受到与传统医院相同的相关部门的监管。

结论

我国远程医疗行业的发展，依托在网络技术的快速发展，在迫切需要进一步深化卫生体制改革的背景下，它对优化医疗资源配置，实现优质医疗资源的下沉，建立分级诊疗体系，解决人民群众的医疗问题，具有十分重要的作用。在实践中，宁波第一医院超声波远程会诊中心，思想远程医疗的法律建设，包括严格控制远程医疗医务人员的准入制度，梳理医患关系，明确医疗行为活动中义务，统一远程医疗设备、控制图像传输质量等方面进行了尝试，然而，在实践中也发现，超声远程会诊所带来的变化和需求，如曹艳林[3]等提出迫切需要制度和法律的回应，包括远程医疗活动中的知识产权保护制度，信息安全法律制度，远程医疗医患关系法律，医疗管理法律等制度，只有法律赋予的自由才是真正的自由。相信未来依据中国特色的医疗背景，联合医学、法律及互联网等相关人才，我们会建立属于自己远程医疗发展的的法律法规，合理应用互联网的发展动力，促进互联网+医疗事业的发展。

参考文献

[1]焦艳玲.互联网医院法律地位与法律关系探讨——以"宁波云医院"为视角[J].中国卫生政策研究，2017，10（10）

[2]司婷，赵敏.远程医疗监管法律制度初探[J].医学与法学，2017，9（5）：46-48.

[3]曹艳林，王将军，郑雪倩，魏占英.远程医疗规制研究探讨[J].中国数字医学，2012，07（2）：77-79，83.