县域医共体内乡镇医院护理工作现状及对其精准帮扶对策的探讨

聂亚玲 刘晓凤 邹霞

【摘 要】 目的：分析县域医共体内乡镇医疗单位护理现状及帮扶需求，研究应对策略。方法：对23家乡镇医院的领导、医护人员以及服务对象进行访谈、实地调研护理管理问题;结果：管理体系不完善，护理管理制度不健全，护理人员“三基”水平较低，临床护理能力不足等问题，结论：建议通过采用同质化帮扶与个体化精准帮扶模式相结合的方式，实施针对性管理对策。

【关键词】 医共体;现状;精准帮扶;对策

笔者通过对相关学者学术论文、政府政策文件等资料的收集与整理后发现，目前关于县域医疗服务共同体（简称“县域医共体”）概念界定有：

第一，学术论文中的相关界定。学者王文婷认为“县域医共体是一种以管理和资产为纽带组成的紧密型的医联体，通过对内部的人、财、物等资源统一规划、统一投入、统一管理、统一配置，构建县乡村三级联动、以县带乡、以乡促村的县域医疗服务体系”。[1]学者尹燕红等人认为“县域医疗服务共同体是农村开展医联体的主要模式，是指通过整合县乡村三级医疗卫生资源，建立以利益为纽带、以医保基金为杠杆、以规范诊疗服务为支撑、医防融合、协同联动的整合型医疗服务系统，形成责任共担、利益共享的县乡村三级责任共同体、利益共同体、发展共同体、服务共同体和管理共同体”。[2]

第二，相关政策文件中的阐述。如安徽省医改办等部门联合发布的《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》中提出“县域医共体通过整合县乡医疗卫生服务资源、实行区域集团化经营管理、建立分工协作机制县域医共体，医保基金对县域医共体实行按参保（合）人头总额预算支付等综合改革，整体提高县域医疗资源配置和使用效率，确保县域内就诊率提高到90%左右。

基于上述界定，本研究认为可以从以下几个方面理解县域医共体的概念：

（1）主体主要涉及县乡村三级医疗卫生机构，主要以县级医院为主导;（2）以改革医保支付按人头总额付费的方式为手段，通过统一体内管理与资源整合，构建利益、责任、服务、发展和管理共同体。（3）主要是为了构建分级诊疗新秩序、提高基层医疗卫生服务能力、实现“大病不出县、小病不出乡”、满足公众就医的可及性、可负担性等合理的健康需求等。其本质是以县级医院为 龙头，牵手乡镇卫生院和村卫生室，重新构建县乡村三 级 医 疗 网 ，实 行 “基 层 首 诊 、双 向 转 诊 、急 慢 分 治 、上 下 联动”的分级诊疗机制，充分利用各级医疗机构的技术优势，努力提升基层医疗服务能力。其概念的具体界定也将随着实际发展演进而处于不断变化当中。

鉴于我国医疗资源特别是优质医疗资源总量不足、分布不均衡，城市大医院“人满为患”，基层医疗机构“门可罗雀”的现状普遍存在。因此，2009年政府提出“保基本、强基层、建机制”的新医改目标，随后陆续出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》等系列文件，要求以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，以医联体为载体推进分级诊疗，在城市组建医疗集团，在县域组建医疗共同体，到2020年所有二级及以上公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。国家卫计委在《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》中要求二级以上医疗机构要建立帮扶机制，带动基层医疗机构提高护理服务能力。为了真实了解医共体内护理工作现状，提升护理质量管理水平，本小组成员于2019年11月对23家乡镇医院的领导、医护人员以及服务对象进行访谈、实地调研，分析医共体内成员单位护理现状及帮扶需求，研究应对策略，现综述如下：

1 医共体内护理工作现状

1.1 护理理念陈旧，护理管理制度不完善

1.1.1 病区管理不规范，服务意识有待改善，基层医院病区环境布局不合理，对于环境“5S”管理意识淡薄：治疗室物品放置不固定，标识不清楚;床头柜、陪伴床管理不规范等。基层医院存在重医生轻护士的现象，对护理工作重视度不够，护理人员仪表不规范，着装不统一，责任心不强，对患者的主动性服务意识较差，护理人员只重视打针、输液工作，忽略了和患者的有效沟通，忽略了护理作为独立学科的发展。

1.1.2 安全防范和法律意识薄弱，在查对制度、交接班制度、分级护理、消毒灭菌等核心制度的落实上无痕迹管理可查;对患者潜在不安全因素如跌倒、压疮的防控无预警性措施;缺乏对护理不良事件监督机制，护理人员对不良事件的认识不足。

1.1.3 消毒灭菌制度不健全，无菌观念不强消毒供应室制度不完善，对手术器械中的血迹清洗不完全，供应室的洁、污物品未分区放置;护理人员手卫生依从性较差，无手卫生监测记录;无环境卫生的监测记录;护理人员在执行护理操作时无菌观念淡薄等。

1.1.4 急救药品、物品管理不规范 急救器材和物品未做到“四定”管理;护理人员对急救仪器设备的掌握参差不齐;筒式氧气筒无“有氧”“无氧”标识;无菌物品、药品摆放凌乱，未严格遵循无菌物品左进右出原则;缺乏抢救工作制度和机制等。

1.2 护士临床综合能力不足

1.2.1 主要体现在仅注重护士日常工作的完成上，而忽略了护士在职培训，导致护士“三基”水平较低;临床护理技能不规范;对患者的整体护理水平较低，部分基层医院不能有效运用护理程序进行护理评估和实施护理措施。

1.2.2 在护理文书书写方面欠缺不规范 主要体现在书写不规范;书写内容过于简单，不能客观、连续反馈护理问题;法律意识较为薄弱;对于护理文书的规范书写不重视，缺乏系统培训。

1.3 护理人才缺乏，缺乏进取精神[1] 护理人员学历层次不高与优质人才流失、总量紧缺与人员招聘难并存的矛盾仍比较突出 ，由于缺乏竞争与考核机制，基层医院护理人员没有危机感，安于现状，缺乏竞争意识和進取精神，服务理念滞后，对健康教育等服务活动不能主动开展。2 讨论

2.1 基层医院护理管理问题的原因分析 （1）领导重视不够是制约基层医院护理发展的重要因素之一许多院领导“重医轻护”思想非常严重，认为护理工作简单，专业性 、技术性低，护理工作主要是单纯被动执行医嘱。（2）护理管理者很少有外出学习参观的机会，相当多的护理部主任、护士长自护校毕业后长达数年时间，几乎从未外出参加任何学术活动、管理知识培训、上级医院进修学习。（3）护理管理者及护理人员普遍缺乏风险管理意识、知识 ，未认真思考违反各种规章制度 、操作规程 、护理常规与规范，可能带来、出现巨大和不可预测的安全隐患（3）基层医院经济落后 、复杂人际关系也是制约护理提升的因素之一，因国家投入严重不足，医院为了生存和竞争需要，不得不扩大规模，招聘专业技术人员的所有待遇由医院自行解决，院领导必须思考怎样节约支出，减少或不派人员外出学习成了不得已的做法。

2.2 对乡镇医院的精准帮扶对策

2.2.1 成立县级医院帮扶小组，落实导师制 制订《县域共同体护理帮扶方案》，分别成立护理管理小组、理论导师组、技能培训组、静疗专项组、慢病管理组这5个小组，通 过 组 建 “1+1”（即 1 名 县 级 医 院 医 师 与1名乡镇卫生院医师建立师带徒对口帮扶指导关系）模式，开展授之以渔的帮扶工作，形成了同建共管、资源共享、技 术共用、利益共沾、发展共赢的紧密型县域医共体。在帮扶方式上目前最常使用的是接受下级单位进修，以及开展学术讲座。县级医院在中心卫生院开展了定期坐诊、带教手术和远程帮助。

2.2.2 转变护理理念 完善护理管理制度

2.2.2.1 从“以疾病为中心”向“以病人为中心”服务护理观念的转变，对病人提供全面的主动服务，重视人文护理的落实。转变护理职能，拓展护理服务 领域、创新护理服务供给方式对适应 人民多样化、多层次健康服务需求、 完善护理服务体系。

2.2.2.2 强化护理管理规范，完善落实各项规章制度，在这过程中应强化护士长的管理意识，积极引导护理人员加强核心制度的落实;强化风险评估意识，采用评估量表对高危患者筛查潜在的压疮、跌倒、坠床、意外拔管等风险;加强监督，抓好关键点，以点带面，利于整改的重点监督和管理。如（1）对治疗室统一布局，统一标识管理，做到标识清晰、摆放有序;（2）规范急救车、急救物品的管理：做到有抢救制度、抢救流程;有抢救物品放置的平面图和标识;严格执行左进右出的原则，做到专人管理、定期检查、定期维护、定点放置;（3）标识腕带的使用：标识、腕带为规范化医疗管理提供了辅助工具，为住院病人治疗提供了可靠信息[3]。

2.2.2.3 规范护理文件的书写 ，保护护士合法权益 在传统的护理记录单的基础上进行改进，吸取其实用性，特别是利用特护记录单中具有记录时间性强，可动态记录病情变化的优点，将特护记录，交班记录，出入量记录的3张记录单合为1张即可。护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。贺彩芬等[4]认为，护理记录具有以下优点，希望在临床护理工作中广泛推广：（1）记录实用性，能及时动态地反映病情变化 （2）简化护理病历书写 （3）符合法律要求，保护护士的合法权利 （4）健全法律意识 ，提高护理质量。通过这些护理记录能够在医患纠纷中保证了护士的合法权益。

2.2.2.4 健全消毒灭菌制度

（1）成立细节护理小组，组织护理人员学习基本知识、方法、技能，熟悉消毒器械的操作及医疗安全知识，注重安全意识和细节意识，掌握医疗护理各项应 急预案及相关制度;（2）制定完善的消毒规章制度;（3）保持消毒供应中心周围清洁无污染，做好通风 工作，细致划分清洗区、包装区、灭菌区及检查区，避免交叉感染。（4）清洗及包装的细节护理，（5）消毒细节护理，针对消毒时间及步骤建立详细档案，严 格按照操作规定消毒，并安排相关护理人员对消毒工作进行严 格检查，提高消毒效果。（6）灭菌消毒完成后，仔细核对灭菌包数量，保证其完整性，将合格的灭菌包放置于灭菌架，对不合格的灭菌包查明原因，进行再次灭菌消毒处理。

2.2.3 深入工作，请进来，走出去

2.2.3.1 专科能力培训与考核根据各基层医院的人员、层次、学历结构和专业素养等因素完善培训计划，遵循“人岗匹配、能级对应、满足需求、注重实效”的原则，针对性、动态性、分层性的落实临床护理工作培训，注重全科、专科培训效果。①每月1～2场专题理论授课或实境护理查房;②每月1次三基三严“应知应会”及专科护理知识考试;③每月1～2项专科操作项目示范、训练，如心肺复苏、除颤、吸痰等急救操作技术，结合实境案例与专科拓展进行综合考核;④护理专家每季度现场技术指导、现状调研、解决难点要点等，并采取护理小查房、临床能力考核、床边交接班等多种形式提高实战能力。[5]

2.2.3.2 定期召开经验交流总结会议 定期派遣帮扶小组成员前往帮扶医院召开经验交流总结会议。会上着重总结近期帮扶工作的落实情况，肯定成效，找出不足，共同探讨下一步计划及解决措施，以使帮扶效果最优化。同时，县级医院护理专家在会上逐一记录乡镇医院管理人员的反馈情况并带回县级医院专家组进行讨论，在专项会议上上报相关领导及工作小组，使沟通机制环环相扣，保证了信息传递的流动性与有效性。

2.2.3.3 培训护理管理人员及护理骨干 接受帮扶医院护理管理人员、骨干护士分批次、有计划地到本院进修学习或参加针对性的短期培训，进修费用全免，保证帮扶医院护士既有机会外出学习，又不会对其所在医院工作造成太大的压力。

2.2.4 协助建立护理质量与安全管理体系[6] 指导帮扶卫生院护理部成立了护理质量管理委员会，修订了护理质量管理标准，制订了护理质量持续改进方案。指导护理部定期、不定期组织护理质量、安全检查，对关键环节、关键时段、关键人群进行质量控制;指导护士长落实一日五查、护士自控自查。

2.2.5 构建分级诊疗背景下护理核心竞争力提升“多元协同”机制，护理核心竞争力协同提升涉及到多个级别医疗机构，是一项系统工程，属于典型的“跨边界公共问题”。护理核心竞争力提升离不开医疗机构的承托，与医疗水平，公共卫生水平紧密相连，需要多方面协同提升。推进医疗联合体建设，建立护理人才培养“绿色通道”。一方面，医共体中县医院提供对乡镇医院护理人员免费进修培训和全科护士规范化培训制度，强化对乡镇医院护理人员的专业培养。另一方面，由下派的护理人员承担乡镇医院医院护理人员的带教和技能培训，通过“传、帮、带”帮助乡镇医院护理人员提高专业技术水平，拓宽基层医院护理业务服务范围。[7]

通过此次调研，与乡镇医院建立长期帮扶机制，希望能取得以下成效：（1）提高乡镇医院护理人员的法律意识、安全意识、风险防范意识，从而提高医院护理质量;（2）加强基层医院护理人才培养，为医院护理发展储备人才;（3）提高护士工作的满意度及核心工作能力;（4）转变乡镇医院护理理念，完善护理制度，提高患者满意度。乡镇医院也可充分利用医院精准帮扶的契机，加强自身业务学习、科学管理，在帮扶小组的指导下，引进新业务、新技术的开展，形成“一对一”的带教模式，提高医护人员的业务水平。认真落实查对制度和护理各项技术操作规程;积极推进优质护理服务，改变护理模式，坚持“以病人为中心”;以护理质量为核心、病人安全为目标。营造和谐护患关系，提升乡镇医院护理服务水平[8]。

参考文献

[1] 文婷.安徽省县域医療服务共同体政策实施现况与对策研究[D].安徽医科大学，2017.

[2] 尹红燕，谢瑞瑾，马玉龙，王存慧，王珩.安徽省医共体模式的探索和实践[J].中国卫生政策研究.2017（07）：29-31.

[3] 王凤娥，丁菊萍.标识腕带在手术病人中的应用[J].天津护理，2009，17（5）：298-299

[4] 贺彩芬肖兰香.改进护理病情记录的探讨[J].中华护理杂志，2009.44（5）：359～361

[5] 杨霞，陈云等.医疗联合体模式下护理帮扶服务实践与效果评价[J].当代护士2019，5：173-174

[6] 黄立群.县医院帮扶乡镇卫生院实施优质护理服务的措施及效果[J].护理管理：34-35

[7] 解敏.公立医院与基层医疗机构人才帮扶及一体化管理的探索和实践[J].中国卫生人才，2015（1）：78-81.

[8] 张述英，李天会等.护理对口帮扶对基层医院护理质量的效果分析[J].当代护士2013，5：180-181