高邮市城镇慢性病患者就医选择的影响因素研究

曹 阳，程同升

江苏省城市规划设计研究院，江苏南京，210036

《“健康中国2030”规划纲要》中将完善医疗服务体系、推进公共卫生资源的均等化布局、促进慢性病患者就近就医等要求作为各级医疗卫生体系建设的核心内容。街区作为医疗资源供给的重要空间单位，社区层面的就医不均衡现象，体现出医疗资源没有精准投放与服务错配等问题。慢性病群体常伴有年龄偏大、发病频率高、行动不便等特征，这就要求社区医院尽可能就近满足住区患者的日常就诊需求[1-2]。目前研究缺乏从患者需求角度测度医疗结构实际利用水平，对患者就医选择也缺乏从设施质量、居住环境、家庭条件、患者偏好等主客观因素进行综合考虑[3-4]。本研究基于慢性病患者就诊记录，识别患者就医机构选择特征，量化测度街区尺度的医住空间平衡性，进一步探究患者社会经济背景、医疗设施、住区建成环境等因素对患者就医选择的影响机制。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取江苏省高邮市慢性病患者群体(包括高血压、糖尿病和高血脂3类疾病)，研究其就医行为，具体以就诊患者个体为研究对象，从市卫生部门获取了2016年度全市范围患者就医门诊记录，内容涵盖患病类型及就诊历程等信息。最终筛选出高血压患者893名，糖尿病患者1328名，高血脂患者1249名，其中存在一名患者同时患有多种疾病的情况，样本选取慢性病患者总人数1384人，相应采集到其2016全年共2518条就诊记录。另一方面，通过问卷调研方式获取患者个体属性信息以及对所选医疗设施的主观感知评分。选取研究区范围内乡镇卫生院，私人诊所，县级及以上医院共45家医疗机构，通过互联网采集其空间位置及基本属性信息，并通过地理信息平台将空间与属性信息进行映射链接。见图1。

图1 研究区医疗设施分布、街区尺度患者分布等级和医疗资源供给等级

1.2 解释变量

研究选取就诊机构类型作为因变量，分为村级卫生室、乡镇卫生院、私人诊所、县级及以上医疗机构4类。村卫生室是在村级行政体系下的最低正规医疗卫生机构等级，模型中将其作为实验对照组。模型在自变量的选择上分为3类，包括患者社会经济特征变量、医疗机构特征变量以及建成环境变量。①患者社会经济因素具体涉及患者个体特征、健康情况以及经济背景。本研究采用世界银行“2美元/天”的收入贫困线将患者样本分为贫困组和非贫困组。这一贫困线标准按照2016年的购买力平价指数调整后为人均纯收入2854.3元/年。②医疗机构因素包括机构收费水平、服务水平、环境水平3个方面，从患者对医疗机构“使用-满足”角度出发，调查患者对医疗资源使用过程中的主观满意水平，分为满意与不满意2类；由于不同类型慢性病患病程度难以进行横向量化对比，本研究由受调查者主观评定自身患病水平。③选取住区周边公交设施便利性、周边医疗设施可达性2类指标测度实体环境影响因素。见表1。

1.3 测度模型

本研究自变量中包含多维度特征变量，个体在选择就医机构时需先确定机构所属的层级，再确定机构具体类型。具体将个体就诊机构选择划分为乡镇卫生院、村级卫生所、县级及以上医院3层嵌套关系，见图2。对影响患者选择不同层级与类型就医机构的主要因素进行统计分析，具体公式为：

针对数据结构选用嵌套多项logistic模型测度个体选择不同就诊机构的概率，个体选择第j个层级中第k个选项的概率可以表示为Pjk。其中i为患者个体样本，j为就诊机构类型，n为个体特征属性，Pj代表嵌套内部选项间的相关程度。

表1 患者及医疗机构属性数据描述

2 结果

2.1 街区尺度医住平衡性

考虑到慢性病患者多为中老年群体，就医出行范围有限，且慢性病就医多为复诊、拿药等高频率行为，进行街区尺度的医住空间供需关系分析，可以更为精细化掌握街区医疗供给服务现状。本研究为分析街区尺度的医疗资源供给均衡程度构建了医住供需关系类型表，具体以街区作为供需平衡性分析的最小单元，将医疗资源供给水平与患者就医需求水平具体分为低、中、高3个等级，比较供需等级间的相对差异。显然，供给与需求同属一个等级最有可能实现供需平衡，等级差距越大则越失衡，理论上供需关系可以分为9种状态。见表2。

表2 街区尺度医住供需关系类型

研究对患者在所属住区医疗机构与非住区医疗机构就诊行为进行了对比区分，分别测度街区单元内医疗资源供给强度与患者居住水平(图3a)及本地就医水平(图3b)，结果发现：①主城区共有16个街区实现了不同水平下的医住平衡，但仍有18个街区存在着医住匹配关系上的错位，其中有4个街区存在着“低供给-高需求”的显著医住不平衡现象；②由市中心向外扩散发现外围单元患者就医居住平衡度普遍较低，反映出住地社区医疗资源配给不足的情况下，患者更愿意选择市区设施功能齐全的大型综合医院；③各街区内部医疗资源的实际使用率与供给水平也存在不平衡关系，需要进一步针对特征分析结果进一步对医住空间不匹配街区患者就医选择展开深入分析，探讨具体影响因素与作用机制。

图2 对就诊机构进行分类后形成的3层结构

图3 街区尺度医住空间平衡性以及本地患者就医平衡性

2.2 就医机构选择影响机制

从描述性统计特征来看，样本中男性较女性患者更倾向选择县级及以上医疗机构就诊，年龄在60岁以上的患者就诊倾向选择乡镇卫生院等小型医疗机构，而高中及以上文化程度患者更倾向于选择县级以上医院，经济收入高的患者相应倾向于选择更高一级的卫生服务机构。进一步采用嵌套多项logistic模型(NLM)，以“村卫生室”为对照组分析患者就诊机构选择的影响因素。模型回归结果表明，慢性病患者社会经济背景因素、医疗机构评价因素及不同建成环境条件对其就医选择均产生不同程度影响。见表3。

2.2.1 个体属性因素。在患者社会经济属性层面，模型结果反映出患者年龄、性别、受教育程度、收入水平、自评疾病严重程度、以及贫困项交互项对其就医机构选择表现出显著影响。其中，青年人患者群体(31-45岁)相较村卫生室更倾向选择乡镇卫生院等住区附近就诊。相较于私人诊所，中老年患者群体(45-60岁)对村卫生室等正规医疗机构更为认可，且更愿意前往高等级机构就诊。相较女性患者，男性选择县级及以上医疗机构就诊的概率更大，这也与已有研究结果相一致[5]。低文化程度患者(小学、初中)对私人诊所的选择概率更高，较高学历(高中及以上)的患者更倾向选择县级层面医院。家庭收入较低(5000以下)的患者对私人诊所选择概率更高，而收入较高(5000以上)患者对县级医院的选择概率更高，这与国外同类研究结论并不一致[6]。其原因主要体现在我国与西方国家的国情体制差异，西方国家对医疗卫生等公共服务行业多采用市场化运作形式，针对不同群体提供差别化的医疗服务选择，国外私立医疗机构建设标准更高、收费也相应较高，主要服务于高收入阶层的就医需求。

此外，医疗保险涉及到患者医疗费用负担形式、医疗费用报销比例，对患者就医机构的选择起着十分重要的作用，当个人资源约束条件改善后，人们的行为可能随之改变，体现在患者对就医机构与就医频率的选择[7]，模型结果显示享有医疗保险患者在高等级医疗机构的选择概率更高，反映出保险对患者高层级医疗机构选择起较大的推动作用。就自评患病严重程度方面来看，程度较轻的患者选择乡镇卫生院与私人机构的概率更高，而患病严重时更倾向选择县级高等级县级以上医院。

2.2.2 医疗资源因素。在医疗资源属性层面，患者对诊疗收费与机构卫生满意的情况下，选择县级以上高层级医疗机构的概率更高，而在患者对医疗服务水平满意的情况下，则乡镇卫生院与私人诊所的选择概率更高，反映出医疗价格对患者高层级就医选择上的阻碍影响。其中，医疗效果与服务质量在不同类型就诊机构中均表现出显著相关性，医疗服务价格尤其对贫困收入群体的影响更为显著。此外，交叉项因素分析结果也表明，贫困家庭在对诊疗收费满意情况下，选择县级以上医疗设施概率更高，而在对医疗服务满意情况下，选择私人诊所概率更高。

2.2.3 建成环境因素。在建成环境因素层面，住区公交便利度(距周边公交站点平均步行时间)以及住区患者医疗可及性(日常就医行为平均交通时间)对患者就诊机构选择均呈现显著相关性。在公交便利度指标在10分钟以上的情况下，患者选择县级以上医疗机构概率更高。此外，在出行时间提高的情况下，患者更倾向选择正规的医疗机构(村卫生室)而非私人诊所。医疗可及性指标在10分钟内的条件下，患者选择私人诊所与县级医院概率相对更高；而在10分钟以上条件下，患者相较私人诊所更倾向选择村卫生院就医，且对县级以上医疗机构选择相较村卫生室选择概率更高。

表3 慢性病患者就诊机构选择的嵌套多项logistic回归模型结果(对照组：村卫生室)

3 讨论

3.1 建成环境对慢性病患者就医选择有显著影响

模型结果分析表明，患者就医选择受个体社会经济条件、医疗资源以及住区环境多重因素的共同影响，且不同维度因素间存在相互作用关系。首先，显著影响患者就诊方式的个体属性因素同该患者住区建成环境中公交便利性与医疗可及性等因素有着很强的耦合性，呈现出不同居住环境下患者就医机构选择的分异现象；其次，虽然我国医疗保障体系不断完善，不同类型医保报销差异正逐步缩小，但不同等级医疗机构的收费水平、服务水平、机构环境相对差异较大，患者对机构等级选择上存在较大差异，医疗机构等级效应仍在患者就医选择过程中起到约束影响，这与现有研究结论一致[8-9]。

3.2 主客观因素交互作用影响慢性病患者的就医选择

本研究进一步扩展了现有的医疗需求理论模型[10]，将住区建成环境因素纳入到就医选择指标体系，在模型中加入有关经济水平、自感患病程度以及医疗机构评价3类因素间的交叉项变量，更加有效地测度了贫困环境对患者就医选择的影响。模型结果表明相似社会经济背景的患者倾向于选择同类型、同等级的医疗机构，见图4。特别是在建成环境方面，医疗资源水平和住区建成环境因素均在一定程度上解释患者个体就医行为差异的背景效应，即具有相似居住环境下的患者在就医行为选择上更加趋同，也间接表现出其背后的社会分异现象。

图4 患者就诊机构选择的影响机制

3.3 个体社会经济条件仍是影响就医选择的重要因素

目前我国基本医保制度存在着补偿比例较低、诊疗及药物报销范围有限、基层医疗机构资金与设施配套不足等问题[10]。参加本研究问卷调研的受访者中，73.5%的患者表示大部分慢性病费用报销较为困难，也间接导致患者存在消极就医与自我诊疗等情况。有医疗保险的老年群体患病后一般寻求高等级医疗机构就诊，而广大基层医疗机构资质与诊疗水平交叉，影响了广大中老年慢性病患者的就诊质量与疾病恢复[11]。相较而言，中青年人群由于其医保福利完善、经济水平较好，更加热衷于选择大型公立医院就诊，这使得不同社会经济背景的患者在就诊机构选择上出现了明显的分异现象。如何通过提升基层社区卫生机构的诊疗水平，加强其服务于更广大中老年群体的日常保健与慢性病长期诊疗的能力，是有效缓解城市大型公立卫生资源日常服务压力的重要举措，值得后续进一步深入研究。

依据常住人口与服务半径合理布局医疗卫生设施，实现公平化、均等化的基本医疗资源保障是我国健康中国战略的核心工作内容。在新时期医疗卫生服务建设工作中，需要充分发挥社区医疗机构在慢性病防治工作中的便利性、普及性特点，积极分担大型医疗机构的诊疗压力，最大限度满足慢性病患者就近就医需求[11]。医疗资源的供给与其所服务的患者社会经济背景、患病类型、医疗政策等因素息息相关，后续研究将针对从患者群体日常就诊行为特征入手，结合患者日常就诊习惯、就诊出行方式等空间活动轨迹，提供更为精细化的城市医疗资源配置与分级供给等卫生政策的制定提供参考。