阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征胰岛素抵抗的危险因素分析

刘 雪，蒋军广，宋卫卫，刘菊敏

郑州大学第一附属医院老年呼吸睡眠科 郑州 450052

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种常见的全身性疾病，患者夜间反复发生呼吸暂停和低通气，造成慢性间歇低氧、二氧化碳潴留、正常睡眠结构和节律被破坏，从而出现白天嗜睡、心脑血管并发症甚至多系统损害，严重者出现认知功能障碍[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的发生与OSAHS所引起的病理生理学改变有着不可忽视的联系。OSAHS患者T2DM发生率大于40%，T2DM患者中OSAHS发生率为23%[2]。胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是T2DM的特性，是指各种原因导致的靶器官对胰岛素敏感性降低。本研究对OSAHS患者发生IR的危险因素进行分析，探讨其在OSAHS患者IR形成过程中的作用，从而为延缓或治疗T2DM提供新的思路。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2015年8月至2017年2月于我院睡眠诊疗中心行多导睡眠监测(polysomnography，PSG)的患者390例，确诊为OSAHS 365例，单纯鼾症者25例。所有OSAHS患者符合中华医学会呼吸病学分会制定的OSAHS诊断标准[3]。单纯鼾症诊断标准：仅有睡眠时打鼾，呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)<5次/h，无夜间低氧血症。IR通过稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)来评估，按照文献[4]方法，本研究将HOMA-IR>2.6定义为IR。排除标准：①中枢性或混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征。②有严重心、脑、肺、血管等方面疾病。③确诊OSAHS前确诊糖尿病。④合并严重上气道畸形。⑤合并有引起空腹血糖升高的内分泌、消化、营养代谢性等相关疾病。⑥糖皮质激素治疗致血糖升高。⑦外源性胰岛素应用。

1.2研究方法

1.2.1 问卷调查及体格检查 通过问卷调查详细记录患者年龄、性别、身高、体重，并计算体重指数(body mass index，BMI)，颈围、腰围，Epworth 嗜睡量表评分(ESS评分)，是否有高血压病史。

1.2.2 PSG 受试者白天避免影响夜间监测的活动(如日间睡眠过多、应用影响睡眠的药物及饮料)，应用伟康Alice 5系统对受试者行至少7 h的PSG，监测指标包括AHI、最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation，LSaO2)、平均血氧饱和度(mean oxygen saturation，MSaO2)、血氧饱和度低于90%时间占比(cumulative percentages of time spent at oxygen saturation below 90%，CT90%)、氧减指数(oxygen desaturation index，ODI)、微觉醒指数(microarousal index，MAI)、总呼吸暂停时间、最长呼吸暂停时间。

1.3统计学处理应用SPSS 21.0进行数据分析。两组间年龄、体重、BMI、颈围、腰围、ESS评分及PSG监测各指标的比较采用两独立样本的t检验，性别及高血压病史的比较采用χ2检验；采用logistic回归分析IR的危险因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1OSAHS与单纯鼾症患者IR发生率的比较365例OSAHS患者中，IR 175例，发生率为47.9%；25例单纯鼾症者中，IR 4例，发生率为16.0%；OSAHS患者IR发生率显著高于单纯鼾症患者(χ2=9.616，P=0.002)。

2.2IR和非IR OSAHS患者各指标的比较两组年龄、体重、BMI、腰围、ESS评分、高血压病史、 AHI、LSaO2、MSaO2、CT90%、ODI、MAI、总呼吸暂停时间比较，差异有统计学意义，见表1。

2.3logistic回归分析结果以是否有IR为因变量(有=1，无=0)，将两组间差异有统计学意义的指标为自变量(其中有高血压赋值为1，无为0)，行logistic回归分析，结果显示CT90%、ODI、总呼吸暂停时间和高血压病史为OSAHS患者发生IR的危险因素，见表2。

表2 IR影响因素的logistic回归分析结果

3 讨论

与T2DM发病紧密相关的IR被认为是将T2DM与OSAHS联系起来的关键因素[5-6]。本研究中OSAHS患者IR的发生率明显高于单纯鼾症者，这与既往研究[7]结果一致，可能与OSAHS患者夜间反复间歇性缺氧与睡眠结构及节律紊乱介导IR的发生有关，提示OSAHS与IR关系密切。

肥胖与IR的关系目前仍有争议，张菊红等[8]研究结果显示HOMA-IR与BMI存在正相关，Ip等[9]研究发现肥胖是IR的主要决定因素，但Azman等[7]的研究显示在关于OSAHS与IR关系的研究中肥胖是主要的混杂因素，HOMA-IR与AHI有相关性，而与腰围及BMI关系不大。本研究中OSAHS患者IR组与非IR组比较，体重、BMI及腰围3个与肥胖相关的指标均明显升高，但logistic回归分析显示肥胖相关的指标未进入模型，我们的研究结论与Azman等[7]研究结果一致。因此，肥胖在OSAHS患者IR中的作用尚需进一步的研究验证。有研究[10]表明高血压常常发生在糖尿病之前，对非糖尿病患者的6 a随访结果显示，高血压人群6 a糖尿病发病率约为非高血压人群的2倍，剔除曾经服用降压药治疗的患者并调整空腹血糖、肥胖等混杂因素后，收缩压升高可以使6 a后患糖尿病的风险增加。研究[11]显示，与正常血压者相比，高血压前期的人群成年期更容易出现IR现象。基于以上研究结果，本研究对高血压病史进行分析，logistic回归分析结果显示高血压病史是OSAHS患者发生IR的危险因素。高血压引起IR可能与血压升高导致肾脏对胰岛素清除率下降、脂肪组织对胰岛素敏感性下降、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等因素有关。

夜间反复间歇性缺氧可导致OSAHS患者IR，考虑与反复缺氧导致白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症因子释放有关[12]。但哪些反映缺氧的指标更有代表性，目前的研究结果尚不统一。有研究[7,13]表明在调整BMI及体脂百分比等混杂因素后，AHI、ESS评分的增加与IR的恶化有关，AHI、ESS

评分与HOMA-IR呈正相关。Ip等[9]的研究表明AHI和LSaO2是IR的危险因素。Borel等[14]研究发现胰岛素敏感性随夜间缺氧程度的加重而降低，MSaO2与IR有关。Punjabi等[13]研究显示睡眠相关的低氧血症和由觉醒频率评估的睡眠连续性与IR有关。本研究结果显示与非IR组相比，IR组有较高的AHI、CT90%、ODI、MAI、总呼吸暂停时间，较低的LSaO2、MSaO2，logistic回归分析发现CT90%、ODI、总呼吸暂停时间是OSAHS患者IR的危险因素，AHI、MAI等指标未进入模型，考虑AHI是从呼吸暂停和低通气事件发生频率方面评估OSAHS的严重程度，MAI反映夜间微觉醒程度，均不能反映夜间缺氧严重程度。

综上所述，OSAHS与IR密切相关，总呼吸暂停时间、CT90%、ODI、高血压病史可能是OSAHS患者IR的危险因素，提示纠正OSAHS患者夜间低氧血症、及时控制高血压可能有助于改善OSAHS患者的IR。