隆突性皮肤纤维肉瘤非计划性手术后的补充手术疗效分析

邹平安 陶志伟 熊 韬 王 熙 刘 哲 杨睁旭 段浏华

隆突性皮肤纤维肉瘤(DFSP)是1种起源于成纤维细胞的皮肤软组织肉瘤。其在软组织肉瘤中的发病率大约为1%，每百万人中的大约3～4人患病[1]。隆突性皮肤纤维肉瘤(DFSP)的标准治疗仍然是广泛及边界干净的切除。由于非计划性手术多为边缘切除，不能达到安全的外科切除边界，且术中易造成瘤体细胞播散，术后局部极易复发，严重影响预后。本研究通过回顾性研究本院隆突性皮肤纤维肉瘤非计划性手术后的补充手术治疗的临床资料，分析其局部复发及远处转移的情况，探讨其疗效。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本研究收集了自2014年1月至2018年1月我院骨与软组织肿瘤科治疗的补充手术患者病例。患者病理均证实为隆突性皮肤纤维肉瘤，且在外院均接受了非计划性手术，在我院二次行扩大切除手术。排除标准：病例资料不完善者；来我院就诊时已发生远处转移。

1.2 分组情况

共收集患者78例，完善相关检查后，均补充行根治性扩大切除手术，要求手术切缘距前次切口疤痕3 cm，切除深度直达正常的肌肉组织。术后均行常规病理检查，证实补充手术切缘及基地均阴性。患者分为两组，一组为首次手术有肿瘤残留(包括肉眼残留及镜下残留)，另一组为首次手术虽未达安全外科边界，但未见肿瘤残留，见表1。

表1 入组患者基本情况

1.3 随访

术后对患者进行随访，随访起点为术后第二日，终点为患者复发或转移时间。分别观察二组患者在补充手术后的疗效，判断其复发及转移时间。

1.4 统计学分析

对所取得的数据应用SPSS 16.0统计软件包进行分析，复发率及转移率均采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异，有统计学意义。

2 结果

出院后对患者进行严密随访，所有患者随访时间为6～58个月，平均约40个月。

2.1 局部复发情况

首次手术有残留组补充手术复发率为22.85%，首次手术无残留组补充手术后复发率为8.51%，总体复发率为12.82%。首次手术有残留组较首次手术无残留组补充术后的复发率高，且有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 患者复发情况/例

2.2 转移情况

首次手术有残留组补充手术转移率为6.46%，首次手术无残留组补充手术后转移率为0，总体转移为2.56%。首次手术有残留组比首次手术无残留组补充术后的转移率高，且有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 患者转移情况/例

3 讨论

手术切除是治疗隆突性皮肤纤维肉瘤的主要方法。隆突性皮肤纤维肉瘤侵润性生长模式是导致复发的重要原因。若切除不彻底，一般复发的细胞分化成程度较原灶差，病变也趋向典型恶性转化。因此首次手术保证足够的切除边界显得尤为重要。有研究证明，首次手术的阴性切除边界会降低复发率及转移的速度。大部分研究中心建议安全的手术边界为2～5 cm[2]。

患者首次就诊时，基层医院往往以边缘切除手术甚至局麻手术代替扩大切除，因而造成肿瘤的残留甚至播散。本次研究表明补充手术后局部肿瘤残留的概率为12.82%，复发率为2.56%。即使首次手术无肿瘤残留，补充手术后仍有8.51%复发率。首次手术有残留组的复发率及转移率均高于无残留组，因此对于首次手术有残留的患者，在解剖条件允许的情况下，应尽量扩大切除范围。另外有条件的医院，可以开展Mohs手术，有研究表明Mohs手术治疗隆突性皮肤纤维肉瘤，术治疗后复发率0～8.3%，中位复发率<1%[3]。

同时对于手术切除范围不够、显微镜下有残留且再次手术有困难、具有较高局部复发和显微镜下无残留但皮损太大的DFSP患者推荐进行放疗[4]。因此对于首次手术有肿瘤残留的患者，可以考虑补充术后再行局部放疗，进一步降低其复发的概率。下一步我们将考虑补充手术+局部放疗作为对照研究。

本次研究表明对于首次手术为非计划手术的隆突性皮肤纤维肉瘤患者，无论是否有残留，都有一定的复发率，均应补充行扩大切除手术。对于首次手术有肿瘤残留的患者，应尽量扩大切除范围，必要时术后再行局部放疗。